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1、脑恶性肿瘤的的动脉内介入化疗 的几个问题陶晓峰 肖湘生 上海长征医院影像科 2007年12月一、恶性脑肿瘤目前治疗手段和疗效1、Incidence 胶质瘤和转移瘤约占脑内恶性肿瘤的90。胶质瘤和脑转移瘤发生率近年来均呈上升趋势， 而且淋巴 瘤病例正逐渐增多。在美国，每年约有1.51.7万胶质瘤病人被发现 。胶质瘤占原发脑肿瘤的65(近三分之二)。其中多 数是低分化高级别恶性胶质瘤，预后不佳。2、Total effect（胶质瘤，淋巴瘤，转移瘤等）五大治疗手段。Surgery、Radiation、Chemical therapy、Immune therapy、Chinese Medicine-
2、Glioma (5 year alive) -1.5 year(18 months)3、动脉化疗现状Glioma 有效率3083。Lymphoma 有效率 90Metastatic tumor 有效率6085二、适应症（Applications）和禁忌症1、KPS评分（Karnofsky Performance Score)KPS评分是一项十分重要的针对脑肿瘤行为状态的评分标准。是由Karnofsky在1955年提出，目前广泛用于临床。 2）适应症和禁忌症 F 适用症： 失去手术机会的脑肿瘤病人 。 手术后的辅助治疗。 放疗前治疗。 手术后复发病人。 禁忌症动脉化疗唯一的绝对禁忌症是造影剂过敏
3、病 人。相对禁忌症：有明显的颅内高压病人。一般情况差，不能耐受手术。年龄超过70岁。行为评分（KPS）70分。三、血脑屏障与开放血脑屏障的意义FBrain tumor physiobiology 1、少血供 2、血脑屏障（Blood Brain Barrier,BBB，Blood tumor barrier,BTB）F动脉化疗优势 1、提高了肿瘤内药物浓度。（首过剂量约 可增加50倍） 2、有利于局部给药。（如开放血脑屏障等 ） 3、减少了药物对全身系统的毒付作用。多形性胶质细胞瘤血脑屏障与脑肿瘤化疗F什么是血脑屏障？血脑屏障是血管壁一层紧密相连的上皮组织结构 。其紧密排列阻挡大分子量水溶性物
4、质通过。 据测定，血脑屏障可通过的最大分子量为 180， 而绝大多数化疗药物分子量在200-1200之间 。F开放血脑屏障与脑肿瘤化疗Raport在1972年最早提出一过性开放血脑屏障的 理论) 。 Neuwelt在1988年首先报道临床应用 。高渗甘露醇开放血脑屏障的机理。肿瘤种植14天时，鼠脑胶质瘤生长的MRI增强 冠状面表现35天未治疗鼠脑胶质瘤生长的MRI增强表现经插管介入治疗后大鼠脑胶质瘤变化，可见 病灶中间坏死静脉化疗35天时肿瘤大小表现高渗甘露醇开放血脑屏障的意义F有关争议赞同，反对各述己见。F我们的结果1、无害。2、脂溶性化疗药，无需使用。3、水溶性化疗药，必须要用。四、常用的
5、动脉化疗药卡氮介 其作用机理是抑制DNA和RNA的合成，进而 破坏和阻止肿瘤生长。 MTX 主要作用机理是抑制二氢叶酸还原酶的作 用，而阻碍DNA的合成，对S期影响最大。 顺铂和卡铂 主要是破坏DNA的复制，并能抑制 RNA和蛋白质的合成。 Vp-16 是一种水溶性药物。其作用机理是通过对 细胞G2 和S期起细胞毒性作用，降解DNA。 VM-26 与Vp-16所不同的是VM-26是亲脂性药物， 因此可能更适合于治疗中枢神经系统的肿瘤。五、辅 助 用 药辅助用药是影响脑肿瘤动脉化疗效果的一个非常重要方面，这点与其它脏器的化疗有明显不同。目前常用肿瘤化疗的辅助用药有：高渗甘露醇，血管紧张素和阿片类
6、药物辅 助 用 药甘露醇 原理（略）。其浓度一般为2025，用量150ml250ml。给药途径是直接动脉给药。速度1.55ml/秒。个别作者用药速度达12ml/秒。辅 助 用 药血管紧张素- 血管紧张素-作用机理是：由于肿瘤内血管 壁结构形成不良，缺少平滑肌结构。使用血管紧 张素-后，正常组织供血减少，而肿瘤组织血管 没有收缩，相应增加了肿瘤血供。在实验和临床 中，已发现可提高脑胶质瘤的疗效。但Terada等认为这一方法只对血供丰富的肿瘤 效果好。另外，使用方法较为繁琐，需要有良好 的监护。因此其在脑胶质瘤动脉化疗的临床应用 价值还有待进一步研究。辅 助 用 药3、罂粟碱 是一种阿片类物质，可
7、有效的扩张脑血管，增加局部脑血流。研究发现，此药可增 加脑肿瘤局部血流，从而提高了疗效。用量0.3-0.5mg/Kg。30秒内动脉内注入。六、插管技术和方法F超选化疗治疗技术。即超过眼动脉水平以上 ，进行给药化疗。优点：化疗药物有效到肿 瘤区内，而减少非肿瘤区的损伤。避免化疗 药对视网膜的损害。不足：血液的层流作用 。有人使用舒张期脉冲式注射法可减少层流的 发生，结果较为满意。方法复杂。费用大 ，等等。F不少作者仍采用选择性动脉化疗，并有良好 效果而并发症没有明显的增加。 七、并发症和毒副作用F动脉化疗最多见最严重的并发症：视网膜损 害和视力下降。FNeuwelt 等总结了471 例次使用MT
8、X的动脉化 疗结果，并发症和毒副作用总的发生率为20.5 。中枢神经系统并发症包括：癫痫，脑梗塞， 感觉 一过性减退。非中枢性并发症有：败血症，粒细胞减少， 深静脉和肺栓塞，动脉损伤和假性动脉瘤形成，间 质肺炎，眼睛并发症等等。死亡率0.6。并发症和毒副作用F Williams应用Vp-16和顺铂治疗中枢神经系 统肿瘤，发生听力损害60，经治后都恢复。 可选用硫代硫酸盐对抗这一毒副作用。部分病 人发生脑白质变性，尤其见于ACNU高剂量应用 组。F我科目前治疗50余例病人，100余次治疗，最 多一例治疗八次。无一例死亡，无一例永久性 眼部损害。一例严重的癫痫发作合并一过性昏 迷，白细胞减低2例（
9、需治疗），严重的消化道 反应1例。安全性较高。疗效的评价完全缓解：病灶消失。症状改善。部分缓解：病灶缩小50以上。症状改善。稳定： 病灶缩小或固定，症状无进展。恶化： 病灶增大，症状进一步加重。病人一。肺癌脑转移。治疗前右侧顶叶转移灶。MRI增强 显示，病灶直径约为2.2cm。周围水肿明显。同一病人，介入化疗后3个月复查。病灶直径 缩小为1.0cm。介入化疗后3个月复查，病灶最大径约4 cm，缩小一半。肺癌脑转移。治疗前左侧小脑内转移灶。MRI增强显示 ，病灶直径约为2.7cm。四脑室受压变形。介入化疗后3个月复查，MRI增强横断面显示，病 灶明显缩小，直径约为0.8cm。同一病人，右上叶前段肺癌(箭头所指)。同一病人，介入化疗后2个月，病灶明显缩小总的体会1、胶质瘤 有效率30-80%2、淋巴瘤 有效率90%3、转移瘤 有效率60%八、进展和展望F导管技术：超选化疗加脉冲式团注法是减少 并发症，提高疗效的最有效的方法。F化疗药物：近年进展不大。第三代铂类抗癌 药草酸铂，四氢过氧环磷酰胺的应用前景很大 。口服Temozolomde研究发现对胶质瘤有效率达 4050，目前已进入期临床用。F辅助用药：新一代选择性开放脑肿瘤的血瘤 屏障药物的研究有了很大进展。提高脑肿瘤血 供的药物正在研究中。
