窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断

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1、窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速 概述、分类和鉴别诊断概述、分类和鉴别诊断北京大学人民医院心内科 张 萍概述窄QRS波心动过速u 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速u 95为室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传经房室结窄QRS心动过速类型n房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70%n房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40%n房性心动过速（AT）： 5-10%概述概述n窄QRS波心动过速分类根据房室结参与的程度：房室结依赖性： AVRT、AVN

2、RT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT根据心电图RP关系短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过

3、速（SART）房性心动过速房性心动过速nP波位于QRS波前nPR间期与心房率和房室结传导特性有关n阵发性房速最常见，突发突止n根据P波的形态可以定位房速的起源多数为折返机制少数为触发机制n 无休止性 房速少见 n 危害大， 血流动力 学障碍 n 形成心动 过速性心 肌病 异常自律 性房性心动过速u起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心 动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止房性心动过速u房速时容易出现房室1:

4、1及2:1传导的交替或其他房室阻滞 ，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速u房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。-非特异性u心房起搏可以拖带u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序u心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速房性心动过速根据P波形态定位房性心动过速根据P波形态定位根

5、据P波形态定位房性心动过速2:1房扑2:1房扑的特点u型房扑的F波频率多数为250-300bpmu房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（ R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成 “长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则 (1957年由Bix描述)n鉴别方法：n比较多导联心电图n采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点房扑伴2：1传导2:1房扑的特点房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点

6、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路n折返的三要素：n存在传导速度和不应期不同的两条路径n其中一条出现单向阻滞n激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期PR3.II、III、aVF导联P波倒置三、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间 期1/2(1

7、) 患者年龄偏低，多见于儿童和青少年(2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象快慢型房室结折返性心动过速的特点房室折返性心动过速n预激综合征在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态态与旁路位置相关慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界

8、区反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速(5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导 ，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。(7) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能 使慢旁道逆传阻断 。慢旁路逆传房室折返性心动过速一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJ

9、RT慢旁路逆传房室折返性心动过速小结n窄QRS 波心动过速的鉴别（1）P波位置（2）PQRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查要细心房室刺激、激动顺 序、重整与拖带、RS2刺 激心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用n由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值n心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式uu其他条件其他条件uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别uu根据根据P-QRSP-

10、QRS数量的关系数量的关系uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式uu其他条件其他条件对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 。一、逆行P波1. P波位于QRS波之间. RPPR ATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短短RPRP长长RPRP伴I房速2. P波与QRS波重 叠假 S波假r波假Q波根据P波的位置AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能）短短RPRP 长长RPRP根据P波的位置伴I房速3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：* RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置应用对比的方法寻找P波根据P波的

11、位置IIIIIII根据P波的位置III III aVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鉴别诊断的步骤房室结折返性心动过速u发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。u体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波 根据P波的位置房室折返性心动过速u发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。u逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号u左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立（或表

12、现高尖T波）。u右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动根据P波的位置uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式uu其他条件其他条件nP:QRS=1所有心动过速都有可能nP:QRS1AT、AVNRT根据PQRS数量的关系根据PQRS数量的关系1.P波形态：心率快时P波的极向不清晰，很

13、难鉴别，刺激迷走神 经或用药有助于使P波显露。 aVF导联直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据PQRS数量的关系uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式uu其他条件其他条件1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况：1. 终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、 ST SANRT2.

14、 终止在前传： AVRT、AVNRT根据发作和终止形式uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式uu其他条件其他条件n有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。n观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他动态心电图其他食道调搏其他食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms

15、，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。其他食道调搏其他食道调搏其他食道调搏其他食道调搏隐匿性旁道其他食道调搏其他食道调搏n心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序n心房、心室刺激:分级递增, 程序刺激n特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 n药物：ATP、心律平n迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气心内电生理检查n窄QRS波心动过速的特点心电图 特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发 ）2:1传导 可见终止心动过 速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快 频率）罕见P波位置下壁导联总 是 负向根据旁路心房插

16、入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插 入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见n窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率250bpm 心房率RP P波与R波相融 PRRPAVRT AVNRT AT、PJRT 额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左 左向右右房房速、右侧旁路AVRT 左房房速、左侧旁路AVRT病 例 分析病例一n患者，男， 52岁，阵发 心悸8年，发作时 心电图室 上速n每次发作异 搏定有效HR170bpm病例一病例一HR154bpm病例一AT？ PJRT？ AVNRT（F-S）?EAA终止逆传心室刺激诱发PJRT？ AVNRT？ AT？室早终止PJRT？ AVNRT？病例2长RP心动过速快速心室刺激未影响心房频率房速病例3PJRT？ AT？ AVNRTR波脱落AT? AVNRT?心室不能拖带心动过速心房可拖带心动过速病例3放电心动过速终止