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1、 神经系统细菌感染概述 定义：各种细菌侵害神经系统所致的 炎症性疾病， 临床上较为常见。主要 累及部位:脑和脊髓实质:脑炎、脑脓肿、脑脊髓 炎、脊髓脓肿脑和脊髓的软膜:脑膜炎、脑脊髓膜 炎、硬膜外脓肿脑实质和脑膜同时受累:脑膜脑炎其他组织受损：炎性静脉窦血栓、肌 肉脓肿、周围神经炎概述入侵途径：血行播散：细菌性栓子栓塞、感 染性血栓形成、局部静脉逆行感染直接播散：中耳炎、乳突炎、头 皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延 或扩散至颅内。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之 一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎 双球菌及流感杆菌。脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也
2、有发 病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童， 肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大 肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金 葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或 神外手术后。入侵途径：脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖菌血症肺炎双球菌呼吸道感染化脓性脑膜炎中耳炎 乳突炎 脑脊液鼻漏直接蔓延蛛网膜下腔病理各种致病菌引起的化脓性脑膜炎 的病理变化基本相同，早期软脑膜及 大脑表潜血管充血、扩张，充满大量 的脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成 脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜 粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收 循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症 局限，包巢形成脑脓肿。病理镜检可见脑膜有炎性细胞侵润 ，早期以中性粒细
3、胞为主，后期 则以淋巴细胞、浆细胞为主，常 可发现病原菌，脑实质充血、水 肿，血管周围炎性细胞侵润，胶 质细胞增生，神经元变形坏死。 脑内有小脓肿形成。临床表现症状多数为暴发性或急性起病， 急性期全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感 染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直，精神症状 、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒 癫痫发作：婴幼儿发生率可高达50% ，在流 感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为局限性 发作伴偏瘫， 脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%的病人皮肤粘 膜有瘀点或瘀斑。临床表现体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼神经、外展神经 、面神经、听神经等）偏瘫、失语、病理征（）颅外感染灶临床表现并发症硬膜：积液、脓肿
4、脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性 溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克 、DIC辅助检查脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中 白细胞升高，可达100010000/mm3， 中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓 性，蛋白质明显增高，糖明显下降，氯化 物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌，此 时细菌培养及涂片阳性率均较高，在20 90之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶， 溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均 明显增高。表1 各种脑脑膜炎鉴别鉴别 表病毒性脑膜炎 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎起病形式 急性 爆发性、急性急性、亚急性亚急性、慢性侵犯部位 软脑膜
5、 脑表面、顶部 颅底 视神经颅神经损害 无 无、少见 面神经、动眼神经视神经 眼球运动神经脑 脊 液 检 查外观清亮混浊 清、微混 清、微混压力 轻度升高 明显升高 中度升高 明显升高达4.0Kpa白细胞 0200 单核、淋巴细胞为主100010000 中性粒细胞为主50500 淋巴细胞为主轻中度升高 淋巴细胞为主蛋白 正常 或轻度升高明显升高 轻度升高 轻中度升高糖 正常 明显降低 明显降低 明显降低至0氯化物正常 轻度降低 明显降低 明显降低免疫球蛋白IgG轻度升高 IgA、IgM正常IgG、IgM升高为主IgG、IgA升高为主TBPCR （） （） （+） （）病原学 （） 细菌检查阳性
6、抗酸染色阳性墨汁染色阳性辅助检查周围血相：WBC升高，中性细胞明显 升高，占8090。CT ：早期CT正常，有神经系统并发症 时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜 下积液及脑脓肿。MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可 见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI 可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛 水肿。辅助检查细菌培养：增加检出率，李 斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵 菌等细菌，只能用培养法确定。 可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性 。诊断及鉴别诊断根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激 症，以及脑脊液的化脓性改变可诊 断，但应与病毒性，结核性，真菌 性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别 。治疗原则早期
7、诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗 脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科 抗生素的选择选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量， 疗程要充分 一般低分子量、低离子化、 脂溶性的抗生素可较好的透过血 脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏 障受到破坏，抗菌药物进入脑脊 液的浓度明显升高，所以一般静 脉给药，使血和脑脊液中抗菌药 物在短期内明显升高，以达到治 疗目的。抗生素用量脑膜炎双球菌： 首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50 100m
8、g/kg，以后每日80160mg/kg，分4次 口服或静脉注射。小儿每日20100mg/kg。 同时给碳酸氢钠和足够的水分。疗程5日，重 症者可适当延长，症状和体征消失后停药。 青霉素和氯霉素：成人剂量8001200万iu/d ，小儿20万iu/kg静点 氯霉素：成人50mg/kg，小儿3050mg/kg 静点，57为一疗程，应注意血相的变化。 头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，静点710 天一疗程。抗生素用量肺炎双球菌：首选青霉素：成人16002000万iu/d，分4 6次静点，小儿2040万iu/kg。待症状好转 或脑脊液接近正常可改为800万iu/d，直至体 温正常、症状体征消失、脑脊液正
9、常为止。 一般2周为一疗程。重症患者治疗要维持在脑 脊液正常后2周。头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，1014天 一疗程。抗生素用量葡萄球菌：首选氨苄青霉素：成人12g/d，小儿肌 注50100mg/kg，静点100 200mg/kg每日12次，4周为一疗程。去甲万古霉素：用于耐药菌珠。头孢噻吩或头孢噻啶：用于耐药菌珠，成人46g/d，小儿80100mg/kg静点 ，1421天为一疗程。抗生素用量流感杆菌：首选氨苄青霉素：首剂100mg/kg，以 后300mg/kg，每日4次静点，1014 天为一疗程。对耐药菌珠选用头孢三嗪、头孢噻肟 或氯霉素：1014天为一疗程。抗生素用量大肠杆菌：首选氨苄青
10、霉素，也可选用 头孢三嗪或头孢噻肟，并联合应用庆大霉素 或卡那霉素，待脑脊液培养转阴后继续用10 14天。表2 常用抗菌药药物的种类类、剂剂量及用法抗生素种类脑脊液中的浓度常用剂量（/d ）正常脑膜 脑膜炎时青霉素 66% 11.5g环丙沙星5% 537% 200400mg异烟肼 90100% 300600mg庆大霉素 0 1030% 48万U头孢 他啶 （复达欣）1% 2040% 26g头孢 三嗪 49% 26g利福平 25% 300600mg对症支持治疗所有细菌性脑膜炎均需住院治疗，对于流脑要及时隔离，对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅，必要时做 气管切开。维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平
11、衡，监测生命体征，降颅压以防止脑疝。抗癫痫治疗；对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂 。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。预后自从大量的抗生素广喾的应 用于临床以来，化脓性脑膜 炎的预后有明显的改观，仅 少数病人遗留一定的后遗症 。结核性脑膜炎概述结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑 膜非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中 最常见的类型之一常伴发于肺结核或全身其他部位的结 核。好发于幼儿，其次为青年人，老 年人发病较少，女性多于男性，死亡 率为1536% 病因 结核杆菌：为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G 菌。细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在 细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核
12、菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密 切关系。寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除 ，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产 物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀 菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重 组织损伤。病因结脑的感染形式：原发感染期：晚期结核病：脑外结核扩散到脑膜，老年人 多见结脑与其它结核并存：结脑作为全身性结核 的一部分，多见于青少年和成年人单纯结脑：结核杆菌淋巴系统、血液循环脑膜炎婴幼儿、儿童原发性结核颅内Rich病灶结脑（20）抵抗力下降病因结核杆菌的作用机制：结合杆菌不产生毒素原发性病灶通常是自限性结核杆菌细胞免疫诱发炎性反应 迟发性超敏反应结核病28周免疫力下降隐藏复
13、发（10）无症状（90）病理特点：脑积水脑梗塞脑水肿脑神经损伤病理肉眼：脑膜略成灰绿色渗出物较厚，充满基底池、桥池、 外侧裂、小脑延髓池部分区域可见渗出物形成结核球可有交通性和梗阻性脑积水大脑中动脉区脑梗塞病理 显微镜下：渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞 和大量的纤维素结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞 （朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组 成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空 洞。Rich结节：释放结核蛋白引起超敏反应， 诱发渗出形成病理炎症渗出期：卒中：渗出物引起脑动脉炎导致梗塞 （大脑中、前动脉）脉络膜充血、 室管膜炎、脑脊液分泌增加脑积水高颅压病理总之早期以渗出性病变为主， 晚期
14、则以增殖性病变为主。渗 出性病变早期为浆液性渗出， 以后为纤维素性渗出。主要病 变在颅底 临床表现 （一）全身结核中毒症状低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳 差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，12周后 症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温 也可由低热发展为中高热，未经治疗病 情可进一步发展为不同程度的意识障碍 ，昏迷，少数病人程急性起病，症状及 体征在几日内达高峰。临床表现（二）神经系统损害及颅内压增高早期：非特异性炎症和体征，无意识改变， 此期末（28周），可出现脑膜刺激征。中期：明显的脑膜炎的症状和体征，轻度意 识障碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有 轻度神经系统定位体征。晚期：有明显的意识障碍，昏
15、迷、癫痫、去 脑强直及去皮层状态，有明显神经系统体征临床表现病理分型：浆液型：病理变化主要为颅底浆液性 渗出，病程早期或较轻者，主要表现 为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变， 颅神经损害不明显，及时治疗预后良 好，无后遗症。 临床表现 病理分型：颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结 核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘 连脑脊液循环道路受阻。有明显的脑膜刺 激征，有不同程度的颅神经改变，及高颅 压，脑积水，无其它神经系统的局灶体征 ，无意识障碍，脑脊液有典型的结核改变 ，CT显示梗阻性脑积水，及时治疗预后较 好。但不如前者。临床表现病理分型：脑膜脑炎型：此型较重，除有脑膜刺激 征，颅神经损害外，留有脑实质损害的 症状及体征，颅压增高及脑积水的症状 显著，迁延不愈，易复发，脑脊液变化 明显，其主要的病理变化除颅底炎性渗 出外，脑实质内结核瘤形成及结核性动 脉炎，常有严重的后遗症。临床表现病理分型：脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊 髓及神经根的症状及体征，病变累及脊 膜、脊髓神经根，主要病理变化为脊髓 及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽 肿的压迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓 供血降碍，脑脊液改变明显，蛋白明显 升高，并可出现蛋白细胞分
