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1、工伤认定申请表样本工伤认定申请表样本 2 2 篇篇申请人：xxx， 性别 x， xx 年 xx 月 x 日出生， 民族x， 籍贯，住 xxx 市 xxx 街，身份证号码：xxx， 是 xx 公司职工。 联系电话 xxxxx。被申请人：xx 公司， 地址：xxx。法定代表人：xxx 任 xx 职务 联系电话：xxx请求事项请求依法认定申请人在 xxx（时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是 xxx 公司职工，于 xxxx 年 xx 月被招聘进入该公司，在 xx 岗位工作。在 xx 年 xx 月 xx 日上班时间，发生 xx 工作事故，致使申请人 xx 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 xx 市
2、 xx 医院治疗，诊断为 xx，现已住院治疗 xx 个月，花费医药费 xx 元。根据工伤保险条例第 x 条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致：xx 县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：xx-申请人:xxxx被申请人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx请求事项:依法认定申请人 xx 的受伤为工伤.事实及理由:xxx 县土地征用整理储备中心于二 oo 八年二月二十八日将 xx 村土地整理工程发包给 xxx 建筑有限公司,在整理过程中,xx 建筑有限公司于二 oo 八年五月十日聘用申请人 xx 到其工地上做工.二 oo 八年五月二十八日申请人 xx 在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致 xx 从跳板上翻落下来,造成申请人 xx 受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2 外伤性脾破裂;3 失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致xxx 县劳动和社会保障局申请人:xx
