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1、第十八章 小肠疾病病人的护理临床护理教研室 曲小娟第一节 解剖和生理概要【解剖】小肠(small intestine)始于幽门，下接 盲肠，全长57m，包括十二指肠、空肠及回肠。肠壁组织结构：黏膜、黏膜下层、肌层及浆膜四层。第一节 解剖和生理概要【解剖】 血液供应：主要是肠系膜上动脉 神经支配：交感神经和部分迷走神经第一节 解剖和生理概要【生理】 消化：分泌碱性肠液，主要是肠肽酶 吸收：水、无机盐、维生素、胆固醇等 分泌多种胃肠激素 免疫功能第二节 肠梗阻教学内容与目标概 念 处理原则病因和分类 几种常见的肠梗阻病理生理 护理诊断/问题临床表现 护理措施辅助检查 健康教育概 念肠梗阻 (int
2、estinal obstruction)是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。是外科常见的急腹症之一。肠肠梗梗阻阻病因和分类机械性肠梗阻按病因分类 动力性肠梗阻血运性肠梗阻 单纯性肠梗阻按肠壁有无血运障碍分类 绞窄性肠梗阻 肠肠梗梗阻阻病因和分类 根据梗阻部位：高位肠梗阻； 低位肠梗阻 根据梗阻程度：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 根据发展过程：急性肠梗阻；慢性肠梗阻肠肠梗梗阻阻病理生理 （一）肠管局部的变化 梗阻以上肠段蠕动增强 肠腔因积气、积液而膨胀 肠壁充血水肿、血运障碍肠肠梗梗阻阻病理生理 （二）全身性变化： 水、电解质、酸碱平衡失调 血容量下降 细菌繁殖和毒素吸收引起休克 呼吸和循环
3、功能障碍肠肠梗梗阻阻临床表现各类型肠梗阻的共性表现包括： 肠肠梗梗阻阻痛闭胀吐临床表现（一）腹痛： 机械性肠梗阻：阵发性绞痛，多在腹中部，自觉腹内有“气块”窜动。 绞窄性肠梗阻：持续性剧痛，阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛。肠肠梗梗阻阻临床表现（二）呕吐：早期为反射性，进食即吐。 高位梗阻：出现早且频繁，吐物多为胃十二 指肠内容物。 低位梗阻：出现晚、次数少，呕吐物为带臭 味的粪便样物。 麻痹性肠梗阻：溢出性呕吐。 绞窄性肠梗阻：吐物为血性或棕褐色液体。肠肠梗梗阻阻临床表现（三）腹胀： 高位梗阻：腹胀较轻，可见胃型； 低位梗阻：腹胀明显，遍及全腹； 闭袢性肠梗阻：腹胀不对称； 麻痹性
4、肠梗阻：为均匀性全腹胀。肠肠梗梗阻阻临床表现（四）停止排气排便： 不完全性肠梗阻：多次少量排便、排气； 完全性肠梗阻：停止排便、排气； 绞窄性肠梗阻：血性黏液样便。肠肠梗梗阻阻临床表现（五）体征：1.局部: （1）视：腹膨隆、肠型及异常蠕动波 （2）触：单纯性：腹软、轻度压痛绞窄性：腹膜刺激征及压痛性包块 （3）叩：单纯性：呈鼓音绞窄性：移动性浊音（） （4）听：机械性：肠鸣音亢进有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失肠肠梗梗阻阻临床表现（五）体征：2.全身:（1）脱水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤 弹性减退、脉搏细弱等；（2）中毒症状及休克。肠肠梗梗阻阻辅助检查1.直肠指检：指套染血绞
5、窄性肠梗阻触及肿块可为直肠肿瘤肠肠梗梗阻阻辅助检查2.实验室检查： 单纯性肠梗阻：血液浓缩，血红蛋白，红细胞压积； 绞窄性肠梗阻：白细胞，中性粒细胞，呕吐物和粪便潜血阳性。肠肠梗梗阻阻辅助检查3.线检查:肠梗阻发生小时，立位或侧位线平片可见多个气液平面及胀气肠袢。空肠胀气-鱼骨刺状；回肠胀气-阶梯状液平面；结肠胀气-结肠袋。急性肠梗阻X线（立位）肠肠梗梗阻阻处理原则 总的原则：尽快解除梗阻，纠正全身性生理紊乱。肠肠梗梗阻阻处理原则（一）非手术治疗：1.适应症：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻。肠肠梗梗阻阻处理原则（一）非手术治疗：2.治疗方法：（1）禁食、胃
6、肠减压：排出肠道积气、积液（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（3）防治感染和中毒（4）支持治疗（5）病因治疗肠肠梗梗阻阻处理原则（二）手术治疗：适应症：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠 道畸形引起的肠梗阻及非手术治疗无效者 。原则：在最短时间内，以最简单的方法解 除梗阻或恢复肠腔通畅。方法：肠粘连松解术、肠切除吻合术、肠 复位术及肠造口术等。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻一、粘连性肠梗阻（最常见） 概念：肠与肠或其他组织粘连，致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻。 病因：先天性少见；后天性多见。 临床表现：主要为小肠机械性梗阻的表现。肠肠梗梗阻阻粘连牵扯肠管成角粘连带压迫肠管肠肠梗梗阻阻常见的肠
7、梗阻一、粘连性肠梗阻（最常见） 预防措施：及时、正确治疗腹腔炎症和术后早期活动。 治疗要点：区别类型（单纯性、绞窄性）肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻二、肠扭转 概念：一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360720。 病因：因系膜过长而根部窄小、活动范围大、肠内容物骤增、突然改变体位等引起。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻二、肠扭转 临床表现：属闭袢型加绞窄性肠梗阻，发病急骤、病情凶险、发展迅速，早期即出现休克。好发于小肠和乙状结肠。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻二、肠扭转 （一）小肠扭转：1.多见于青壮年，因饱餐后剧烈活动而发病 。2.表现为突发剧烈腹部绞痛，多在脐周，持 续性疼痛阵发性加剧，可放射至腰背部
8、；3.呕吐频繁，腹部可触及有压痛的扩张肠袢 。4.肠鸣音减弱，可闻及气过水声。肠肠梗梗阻阻肠肠梗梗阻阻全小肠扭转常见的肠梗阻二、肠扭转 （二）乙状结肠扭转：1.多见于男性老年人，常有便秘习惯。2.表现为腹部持续胀痛，可见肠型。3.X线平片可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢；钡剂灌肠受阻钡影尖端呈“鸟嘴”状。肠肠梗梗阻阻肠肠梗梗阻阻乙状结肠扭转常见的肠梗阻二、肠扭转 治疗要点：及时手术治疗，按其扭转方向回转复位，必要时可做部分肠段切除。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻三、肠套叠 概念：肠的一段肠管及其系膜套入相邻肠 管腔内而引起的肠梗阻。以小儿多见。 分类：按套叠发生部位 回盲部套叠：最多见 小肠套叠 结肠套
9、肠肠梗梗阻阻肠肠梗梗阻阻回盲部肠套叠常见的肠梗阻三、肠套叠 临床表现：三大典型症状 腹痛：阵发性发作，伴剧烈呕吐。 血便：果酱样，直肠指检手套有粘液和血迹 。 腹部肿块：可扪及腊肠样、光滑、可活动的 压痛性肿块，肿块下方有空虚感。 钡剂灌肠：钡影呈“杯口”状或“弹簧”状。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻三、肠套叠 治疗要点：1.灌肠复位：应用空气、氧气或钡剂灌肠；2.手术复位：视情况采取挤压复位或肠切除吻合术。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞 概念：由于蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞。多见于农村儿童。肠肠梗梗阻阻蛔虫性肠梗阻常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞 临床表现：常见于回肠，多为不完全
10、性梗阻。症状为阵发性脐周疼痛伴呕吐，腹胀不明显。腹部可扪及变形、变位的条索状团块；腹部X线平片可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影。肠肠梗梗阻阻常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞 治疗要点：非手术治疗效果较好。1.禁食、输液、胃肠减压；2.口服生植物油，可使蛔虫团散开排出。3.解痉止痛：阿托品可使肠管松驰排虫。4.经胃管注入氧气驱虫。5.药物驱虫：中药酸味药。肠肠梗梗阻阻护理诊断/问题体液不足与呕吐、积液及胃肠减压有关疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关体温升高与肠腔内细菌繁殖有关潜在并发症吸入性肺炎、感染、肠瘘等肠肠梗梗阻阻护理措施-术前1.体位：生命体征平稳取半卧位；2.禁食、胃肠减压：清除肠腔积气、积液，缓
11、解腹胀、腹痛；3.严密观察病情变化；4.营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；肠肠梗梗阻阻护理措施-术前5.缓解腹痛、腹胀：腹部按摩、热敷应用解痉剂，如阿托品肌注，禁用吗啡若无绞窄，可经胃管注入液体石蜡20 30ml，促进肠蠕动；6.合理用药，防治感染。肠肠梗梗阻阻护理措施-术后1.体位：血压平稳后给予半卧位；2.严密观察病情变化；3.保持引流通畅，记录引流液的色、质、量；4.饮食：肠蠕动恢复肛门排气后进流食；5.病情允许，鼓励病人早期下床活动。肠肠梗梗阻阻并发症的预防与护理（一）吸入性肺炎预防：呕吐时头偏向一侧；病情监测：有无呛咳及全身感染症状；护理：应用抗生素，有效咳嗽咳痰。肠肠梗梗阻阻并发
12、症的预防与护理（二）腹腔感染及肠瘘避免感染：严格无菌操作，保持引流通畅 ；合理补充营养，循序渐进；观察：症状是否改善；若引流液有粪臭味 或 出现弥漫性腹膜炎的表现，警惕感染 及肠瘘的发生。肠肠梗梗阻阻并发症的预防与护理（三）肠粘连术后早期活动：促进肠蠕动恢复预防粘连；密切观察病情变化；解决方法：口服液体石蜡；胃肠减压。肠肠梗梗阻阻健康教育 少食刺激性食物，避免暴饮暴食及饭后剧烈活动； 注意饮食及个人卫生； 保持大便通畅； 保持心情愉悦，适量体育锻炼； 加强自我监测，如有不适及时就诊。肠肠梗梗阻阻复 习 题肠梗阻的症状不包括：A 呕吐B 腹胀C 腹痛D 肛门排气停止E 腹泻复 习 题低位肠梗阻呕
13、吐特点：A 出现的早B 只有胃内容物C 只有胆汁D 有胆汁和食物E 有粪样物复 习 题急性肠梗阻的全身变化是：A 体液丧失B 感染C 中毒D 呼吸循环障碍E 休克复 习 题肠套叠最常见的类型是：A 回肠末端套入结肠B 结肠套入结肠C 空肠套入回肠D 空肠套入回肠再套入结肠E 回肠套入回肠复 习 题肠梗阻的体征是：A 肠型B 肠蠕动波C 肠鸣音消失D 腹部压痛E 腹部包块第三节 肠 瘘教学内容与目标概 念 处理原则病因和分类 护理诊断/问题病理生理 护理措施临床表现 健康教育辅助检查肠肠瘘瘘概 念肠瘘 (intestinal fistula)是指场馆与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠
14、内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。肠肠瘘瘘病因和分类（一）按肠腔是否与体表相通 外瘘：肠腔通过瘘管与体表相通； 内瘘：肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管相通。肠肠瘘瘘病因和分类（二）按瘘发生的原因 先天性：胚胎发育异常 后天性：感染、手术、创伤等 治疗性：人工肠造瘘 （三）按肠道连续性是否存在 侧瘘：部分缺损，仍有连续性 端瘘：完全瘘，连续性完全中断肠肠瘘瘘病因和分类（四）按瘘管所在部位根据其与Treitz韧带的距离分为高 位瘘和低位瘘。 （五）按肠瘘日排出量 高流量瘘：消化液500ml 中流量瘘：200ml消化液500ml 低流量瘘：消化液200ml肠肠瘘瘘病理生理与瘘管的部位、大小、
15、数目等有关 水、电解质及酸碱失衡 营养不良 消化液腐蚀及感染肠肠瘘瘘临床表现1.腹膜炎期：术后35天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后710天3.瘘管形成期：瘘发生后12个月4.瘘管闭合肠肠瘘瘘临床表现1.腹膜炎期：术后35天 局部：肠梗阻症状，乏力等。高位肠瘘：含胆汁、胰液，排出量大， 呈蛋花样，刺激性强；低位肠瘘：排出量小，刺激性弱，含粪渣，有臭气 全身：T，低容量性休克。肠肠瘘瘘临床表现1.腹膜炎期：术后35天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后710天3.瘘管形成期：瘘发生后12个月4.瘘管闭合肠肠瘘瘘辅助检查 实验室检查：血红蛋白、红细胞，白细胞 、中性粒细胞；低钾、低钠； 影像学检查：B超、CT及瘘管造影； 特殊检查：口服染料或药用炭瘘管组织活检及病理学检查肠肠瘘瘘处理原则 腹膜炎期及腹腔内脓肿期 （1）纠正水、电解质及酸碱平衡失调 （2）控制感染 （3）有效冲洗和引流 （4）营养支持 （5）抑制肠道分泌 （6）回输引流的消化液肠肠瘘瘘处理原则 瘘管形成期 （1）加强营养 （2）堵塞瘘管：外堵法、内堵法 （3）手术治疗：肠段部分切除吻合术肠瘘局部楔形切除缝合术肠瘘旷置术小肠浆膜补片覆
