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1、有机磷农药中毒护理查房病例报告 患者薛晓飞，女、31岁，主因自服“敌敌畏”后意识障 碍1小时50分钟，心肺复苏术后约1小时，120往诊接 回，于2010-5-6 21：40入ICU，当时测T35.5、 P145次/分、R31次/分、Bp120/50mmHg，意识模糊 ，双侧瞳孔直径约5mm，光反射灵敏，颜面潮红，皮 肤干燥，心率增快，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，烦 躁，呼吸急促。入院后查血常规、离子、淀粉酶、学 期、凝血、血糖、心电图 等 化验回报:其中白细胞15.8109、PH 7.281 、 淀粉酶353【18-180】、HCO316 20-30、 血糖 22.6，凝血：PT:16.8 11
2、.8-18.1 APTT:20.6 25.4-38.4 APTT-R 0.71 0.81-1.13 INR 1.19 0.80-1.10 予有机磷中毒护理常规， 内科一级护理，重症报 告，禁食水、留置胃管尿管，吸氧，监护，留置 气管插管，呼吸机辅助呼吸，每2小时一次气道湿 化，每4小时气囊放气，应用胆碱复能剂，抑酸， 抗炎，补液，改善内环境，活性炭吸附等治疗， 及早行血液灌流治疗以清除血中毒物 5月7日 神志清楚、口腔分泌物少、偶有 躁动、胆碱酯酶 268 、 体温高达38.5、 P135、R15次/分、Bp125/80，停呼吸机治 疗，拔出气管插管，PH7.421。 5月8日 无躁动，P80
3、次/分，试进流食， 淀粉酶139，胆碱酯酶633，体温逐渐下降 。 5月9日 改进半流食，胆碱酯酶1193. 5月10日 胆碱酯酶1523，双侧瞳孔正大等 圆，对光反射灵敏。改二级护理，一楼留 观，试拔尿管后尿潴留，又留置导尿定时 开放尿管后膀光功能恢复后拔除尿管双侧 。 5月12日 停复能剂静点 5月13日 胆碱酯酶2364，停长托宁肌注， 给予阿托品0.6mg口服。测体温36.0。 5月15日 P70次/分、T36.0，神志清楚 ，无不适，要求离院，建议：下级医院逐 渐恢复 有机磷农药分类概 述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性 或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，
4、且有蒜味。1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂 ，大部分为有机磷杀虫剂。2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605）禁用高锰 酸钾洗胃 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化 乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫【禁用碱 性液洗胃】。低毒：马拉硫磷。毒物的体内过程 毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道， 皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出有机磷农药中毒机制中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱 堆积。水 解正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆
5、碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。临床表现 胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟 碱样症状 临床表现 急性胆碱能危象毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩
6、小，恶心呕吐，腹痛腹泻3.视力模糊， 尿、便失禁。临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血 压高，骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌 麻 痹，导致呼吸衰 竭。临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情 绪不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、 循环 、中枢抑制而死亡。急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，
7、血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下其他表现 中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆 碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体 近端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复 视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼 吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷 以致死亡迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后12w开始
8、发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物， 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现其他表现中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫 磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至 一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的 症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或 解毒停药 过早所致。其他表现其他表现有机磷中毒切断毒物吸收的几 个问题的探讨相关问题 1、洗胃液体的应用 2、洗胃的最佳时间 3、洗胃的体位 4、洗胃的次数与方 法 5、气管插管洗胃注 意事项 6、患者皮肤护理洗胃液的应用 我们常用洗胃液有温水或者生
9、理盐水、碳 酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液。 目前我们急诊科使用的是大量温清水洗胃 液，但是存在严重的并发症。其中低钠血 症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起 低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素血管紧张素醛固酮系统抑制， 排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。 使用生理盐水 据相关资料报道生理盐水洗胃可减少低钠血症的 发生，并由此减少住院时间和病死率。通过相同 方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响， 发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前
10、后 动脉压的下降。 有学者在生理盐水洗胃液中再加入0.001%和 0.008%浓度的去甲肾上腺素，发现能有效地减少 胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出 血方面无明显差异。 另有学者使用0.001%和0.008%浓度的去甲肾上 腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步 吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响 。 目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋 势。 洗胃的最佳时间 据资料显示在一小时 内救治的中毒患者存 活率是92%,而对照发 现在一个小时以上的 基本存活率只有40% 。 结论:中毒者最佳抢救 时间是在接触农药后 半个小时。 洗胃的体位 采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不
11、断变化体 位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物 容易与洗胃液混合而吸出。有学者采用头低脚 高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向 与其一致，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃 更彻底 洗胃的次数与方法 留管后每812h再用洗胃机冲洗1次，每次1000 1500ml，一般保留 2448h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者 在阿托品化 量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳 、中间综合 征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。 某学者在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负 压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃， 直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认
12、为间断 反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道 毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。 另有学者使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量， 缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应 用。气管插管洗胃的注意事项 有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭 ，气管插管可保证有效通气，使机体重 要脏器获得充分氧合的血液供应，患者 对中毒的耐受性明显增强，呼吸心跳骤 停及器官衰竭的发生率明显降低 。 经口气管插管后，气囊充气良好状态下可以 有效的防止误吸，可提高一次性置入胃管的 成功率和安全性，但是下管时注意手法要轻 柔，切勿损伤咽部 气管导管经牙垫固定，牙垫与气管导管几乎 平
13、行，在牙垫的引导下置入胃管，胃管通过 另一个未封闭的口咽通道进入胃内，安全且 所需时间短；另外置入后胃管易于固定，可 防止患者在洗胃过程中因躁动、抽搐等而咬 断胃管、脱管，确保洗胃能顺利完成。 气管插管下洗胃，需加强气道管理及通气疗效 观察，保证通气和洗胃的有效性。在洗胃过程 中，需及时排除气道内的分泌物，头偏向一侧 保证气道畅通，分泌物多时及时清除。监测洗 出胃液的性状，监测出入量是否平衡，有学者 观察到有机磷农药中毒死亡病例中20%与洗胃 不彻底有关，我们采用气管插管下洗胃，可间 隔4小时再次洗胃（多达2-3次），故洗胃彻 底，有效地阻断有机磷农药的再吸收循环，提 高了重症AOPP患者的临
14、床治愈率。患者皮肤护理 密切观察患者病情的变化，立即予以肥皂水彻 底清洗全身皮肤，更换清洁衣裤。因热水可使 血管扩张，促进毒物吸收；而冷水又易使毒物 存留，不易洗净，故以温水为宜。洗澡必须彻 底（注意毛发及指甲）。护士在治疗护理过程 中应严密观察病情及疗效，如发现其仍有农药 气味或治疗效果不佳时，应重复洗浴，以防止 残留毒物的继续吸收 小结 抢救AOIP 患者,.早使病人脱离中毒环境 ，切断与毒物的接触.彻底清除毒物,防止 毒物再吸收是抢救成功的前提.合理地使 用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础.及 时有效地稳定呼吸循环功能是抢救成功的 关键,有效地病情观察及护理,是抢救AOIP 不可缺少的重要
15、环节。 病人薛小飞之后也进行了反复洗胃、活性 炭吸附、相应的皮肤清洁处理以及灌流治 疗急性有机磷中毒患者应用血液灌 流术的护理 一次性血液灌流术(HP)作为一种有效清除 血中毒物的血液净化方法，不仅可有效清 除血液中的有机磷，还可清除农药中三烷 基硫代磷酸酯(该毒物为造成有机磷中毒迟 发死亡因素之一) 用物准备用物准备0.9%NS 0.9%NS ： 500ml 2 500ml 2 瓶瓶 100ml 1 100ml 1 瓶瓶 3000ml 1 3000ml 1 袋袋5%GS 5%GS ： 500ml 1 500ml 1 瓶瓶 普通肝素钠普通肝素钠 ： 5 5 支支 鱼精蛋白鱼精蛋白 ： 50mg 1 50mg 1 支支 注射器：注射器： 5ml 5 5ml 5 支支 20ml 5 20ml 5 支支 输液输液 器器 1 1 个个 单泵、灌流器及配套管路单泵、灌流器及配套管路 其他其他 ： 无菌巾无菌巾 无菌纱布无菌纱布 碘伏碘伏 （治疗碗（治疗碗 镊子）无菌手套镊子）无菌手套 肝素帽肝素帽 治疗盘治疗盘 治疗车治疗车管路预冲 目的：肝素化管路 排气 检查灌流器的完好 性 步骤:1、5%GS糖化 2、3000NS（内含90毫克肝素）排气3、500NS（内含10
