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1、有机磷农药中毒护理查房病例报告 患者薛晓飞,女、31岁,主因自服“敌敌畏”后意识障 碍1小时50分钟,心肺复苏术后约1小时,120往诊接 回,于2010-5-6 21:40入ICU,当时测T35.5、 P145次/分、R31次/分、Bp120/50mmHg,意识模糊 ,双侧瞳孔直径约5mm,光反射灵敏,颜面潮红,皮 肤干燥,心率增快,双肺呼吸音粗,未闻及杂音,烦 躁,呼吸急促。入院后查血常规、离子、淀粉酶、学 期、凝血、血糖、心电图 等 化验回报:其中白细胞15.8109、PH 7.281 、 淀粉酶353【18-180】、HCO316 20-30、 血糖 22.6,凝血:PT:16.8 11
2、.8-18.1 APTT:20.6 25.4-38.4 APTT-R 0.71 0.81-1.13 INR 1.19 0.80-1.10 予有机磷中毒护理常规, 内科一级护理,重症报 告,禁食水、留置胃管尿管,吸氧,监护,留置 气管插管,呼吸机辅助呼吸,每2小时一次气道湿 化,每4小时气囊放气,应用胆碱复能剂,抑酸, 抗炎,补液,改善内环境,活性炭吸附等治疗, 及早行血液灌流治疗以清除血中毒物 5月7日 神志清楚、口腔分泌物少、偶有 躁动、胆碱酯酶 268 、 体温高达38.5、 P135、R15次/分、Bp125/80,停呼吸机治 疗,拔出气管插管,PH7.421。 5月8日 无躁动,P80
3、次/分,试进流食, 淀粉酶139,胆碱酯酶633,体温逐渐下降 。 5月9日 改进半流食,胆碱酯酶1193. 5月10日 胆碱酯酶1523,双侧瞳孔正大等 圆,对光反射灵敏。改二级护理,一楼留 观,试拔尿管后尿潴留,又留置导尿定时 开放尿管后膀光功能恢复后拔除尿管双侧 。 5月12日 停复能剂静点 5月13日 胆碱酯酶2364,停长托宁肌注, 给予阿托品0.6mg口服。测体温36.0。 5月15日 P70次/分、T36.0,神志清楚 ,无不适,要求离院,建议:下级医院逐 渐恢复 有机磷农药分类概 述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,多呈油性 或结晶状,色泽由淡黄色至棕色,稍有挥发性,
4、且有蒜味。1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂 ,大部分为有机磷杀虫剂。2.按 其毒性程度分类: 剧毒:对硫磷(1605)禁用高锰 酸钾洗胃 内吸磷 ( LD 50) (1059)甲拌磷、氧化 乐果。高毒:敌敌畏中毒:乐果、敌百虫【禁用碱 性液洗胃】。低毒:马拉硫磷。毒物的体内过程 毒物进入人体的途径:主要经过消化道,呼吸道, 皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢:肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出有机磷农药中毒机制中毒机制1.主要毒理作用:抑制神经系统胆碱酯酶活性,使 乙酰胆碱 堆积。水 解正常生理状态下:乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆
5、碱酯酶无法分解 乙酰胆碱,导致乙酰胆碱乙酰胆碱,导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。临床表现 胆碱能神经包括: 全部的副交感神经节后纤维: 极少数的交感神经节后纤维: 支配效应器细胞膜受体 (如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经)毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维:支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经:支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟 碱样症状 临床表现 急性胆碱能危象毒蕈碱(M)样症状:腺体分泌增加,平滑肌收缩 ,括约肌松弛 表现: 1.多汗,流涎,流泪,流涕,多痰,肺部 湿罗音2.胸闷,气 短,呼吸困难,瞳孔缩
6、小,恶心呕吐,腹痛腹泻3.视力模糊, 尿、便失禁。临床表现烟碱(N)样症状:交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌。表现:为皮肤苍白,心率加快,血 压高,骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ,表现为肌颤,肌无力,肌麻痹,呼吸肌 麻 痹,导致呼吸衰 竭。临床表现中枢神经系统症状:轻者头晕,头痛,情 绪不稳;重者抽搐昏迷, 严重者呼吸、 循环 、中枢抑制而死亡。急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒:头晕,头痛,恶心,呕吐,出汗,胸闷,视力模 糊,无力等,瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒:除上述以外,肌束震颤,瞳孔缩小,轻度的呼吸困难,大汗,流涎,腹痛,腹泻,步态蹒跚,神志清楚或模糊,
7、血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒:除上述以外,神志不清,昏迷,瞳孔针尖大小,肺水肿,全身肌束震颤,大小便失禁,呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下其他表现 中间综合征:发生于中毒后2496h或27d,在胆 碱能危象 和迟发性神经病之间,故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出,涉及颈肌,肢体 近端肌,颅神经- 和所支配的肌肉,重者累及呼吸肌。表现为:抬头困难,眼睑下垂,睁眼困难,复 视,颜面 肌咀嚼肌无力,声音嘶哑,吞咽困难,呼 吸肌 麻痹,进行性缺氧致意识障碍,昏迷 以致死亡迟发性多发性神经病:有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后12w开始
8、发病。首先累及感觉神经,逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地,手不能触物, 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现其他表现中毒后反跳:某些有机磷农药如:乐果和马拉硫 磷口服中 毒,经急救后临床症状好转,可在数日至 一 周后突然急剧恶化,重新出现有机磷急性中毒的 症状,甚至发生肺水肿和突然死亡。残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或 解毒停药 过早所致。其他表现其他表现有机磷中毒切断毒物吸收的几 个问题的探讨相关问题 1、洗胃液体的应用 2、洗胃的最佳时间 3、洗胃的体位 4、洗胃的次数与方 法 5、气管插管洗胃注 意事项 6、患者皮肤护理洗胃液的应用 我们常用洗胃液有温水或者生
9、理盐水、碳 酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液。 目前我们急诊科使用的是大量温清水洗胃 液,但是存在严重的并发症。其中低钠血 症是洗胃的常见并发症,并可进一步引起 低渗性脑病而危及生命。其发病机制有:(1)短时间大量清水洗胃,水分因大量吸收引起中毒;(2)洗胃丢失钠,禁食又导致摄入减少;(3)脱水、利尿剂促进钠排出;(4)细胞外液量增加,肾素血管紧张素醛固酮系统抑制, 排钠增加;(5)大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。 使用生理盐水 据相关资料报道生理盐水洗胃可减少低钠血症的 发生,并由此减少住院时间和病死率。通过相同 方法洗胃,并对比了两种洗胃液对血压的影响, 发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前
10、后 动脉压的下降。 有学者在生理盐水洗胃液中再加入0.001%和 0.008%浓度的去甲肾上腺素,发现能有效地减少 胃黏膜出血和并发症,两种浓度在减少胃黏膜出 血方面无明显差异。 另有学者使用0.001%和0.008%浓度的去甲肾上 腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步 吸收,且对患者的血压、心率、尿量无不良影响 。 目前,用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋 势。 洗胃的最佳时间 据资料显示在一小时 内救治的中毒患者存 活率是92%,而对照发 现在一个小时以上的 基本存活率只有40% 。 结论:中毒者最佳抢救 时间是在接触农药后 半个小时。 洗胃的体位 采用左侧卧位,并且在洗胃过程中不
11、断变化体 位,配合腹部的按摩,使附着在胃壁上的毒物 容易与洗胃液混合而吸出。有学者采用头低脚 高左侧卧位,认为胃大弯位于左侧,水流方向 与其一致,能充分稀疏胃壁上的毒物,使洗胃 更彻底 洗胃的次数与方法 留管后每812h再用洗胃机冲洗1次,每次1000 1500ml,一般保留 2448h拔管的方法,经与非留管组的对照性研究,前者 在阿托品化 量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者;对反跳 、中间综合 征、死亡数的影响方面,前者也有明显优势。 某学者在常规洗胃后,留置胃管,再注入生理盐水,接负 压器引流,每4h用农药速测卡定性测定,阳性者再洗胃, 直至阴性为止。经与常规洗胃对照,差异明显。认
12、为间断 反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道 毒物,提高抢救成功率,降低死亡率,缩短住院时间。 另有学者使用间隙脱机抽液洗胃法,不仅减少洗胃液量, 缩短洗胃时间,并能防止洗胃中呕吐的发生,值得推广应 用。气管插管洗胃的注意事项 有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭 ,气管插管可保证有效通气,使机体重 要脏器获得充分氧合的血液供应,患者 对中毒的耐受性明显增强,呼吸心跳骤 停及器官衰竭的发生率明显降低 。 经口气管插管后,气囊充气良好状态下可以 有效的防止误吸,可提高一次性置入胃管的 成功率和安全性,但是下管时注意手法要轻 柔,切勿损伤咽部 气管导管经牙垫固定,牙垫与气管导管几乎 平
13、行,在牙垫的引导下置入胃管,胃管通过 另一个未封闭的口咽通道进入胃内,安全且 所需时间短;另外置入后胃管易于固定,可 防止患者在洗胃过程中因躁动、抽搐等而咬 断胃管、脱管,确保洗胃能顺利完成。 气管插管下洗胃,需加强气道管理及通气疗效 观察,保证通气和洗胃的有效性。在洗胃过程 中,需及时排除气道内的分泌物,头偏向一侧 保证气道畅通,分泌物多时及时清除。监测洗 出胃液的性状,监测出入量是否平衡,有学者 观察到有机磷农药中毒死亡病例中20%与洗胃 不彻底有关,我们采用气管插管下洗胃,可间 隔4小时再次洗胃(多达2-3次),故洗胃彻 底,有效地阻断有机磷农药的再吸收循环,提 高了重症AOPP患者的临
14、床治愈率。患者皮肤护理 密切观察患者病情的变化,立即予以肥皂水彻 底清洗全身皮肤,更换清洁衣裤。因热水可使 血管扩张,促进毒物吸收;而冷水又易使毒物 存留,不易洗净,故以温水为宜。洗澡必须彻 底(注意毛发及指甲)。护士在治疗护理过程 中应严密观察病情及疗效,如发现其仍有农药 气味或治疗效果不佳时,应重复洗浴,以防止 残留毒物的继续吸收 小结 抢救AOIP 患者,.早使病人脱离中毒环境 ,切断与毒物的接触.彻底清除毒物,防止 毒物再吸收是抢救成功的前提.合理地使 用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础.及 时有效地稳定呼吸循环功能是抢救成功的 关键,有效地病情观察及护理,是抢救AOIP 不可缺少的重要
15、环节。 病人薛小飞之后也进行了反复洗胃、活性 炭吸附、相应的皮肤清洁处理以及灌流治 疗急性有机磷中毒患者应用血液灌 流术的护理 一次性血液灌流术(HP)作为一种有效清除 血中毒物的血液净化方法,不仅可有效清 除血液中的有机磷,还可清除农药中三烷 基硫代磷酸酯(该毒物为造成有机磷中毒迟 发死亡因素之一) 用物准备用物准备0.9%NS 0.9%NS : 500ml 2 500ml 2 瓶瓶 100ml 1 100ml 1 瓶瓶 3000ml 1 3000ml 1 袋袋5%GS 5%GS : 500ml 1 500ml 1 瓶瓶 普通肝素钠普通肝素钠 : 5 5 支支 鱼精蛋白鱼精蛋白 : 50mg 1 50mg 1 支支 注射器:注射器: 5ml 5 5ml 5 支支 20ml 5 20ml 5 支支 输液输液 器器 1 1 个个 单泵、灌流器及配套管路单泵、灌流器及配套管路 其他其他 : 无菌巾无菌巾 无菌纱布无菌纱布 碘伏碘伏 (治疗碗(治疗碗 镊子)无菌手套镊子)无菌手套 肝素帽肝素帽 治疗盘治疗盘 治疗车治疗车管路预冲 目的:肝素化管路 排气 检查灌流器的完好 性 步骤:1、5%GS糖化 2、3000NS(内含90毫克肝素)排气3、500NS(内含10