抗菌药物分级使用和管理

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1、抗菌药物分级管理及分级使用办法前 言n随着抗菌药物被临床广泛应用并挽救了许多患者生 命的同时，也由于抗菌药物不合理应用导致了诸多 不良后果，如：不良反应的增多，细菌耐药性的增 长，以及治疗失败等，给患者健康乃至生命造成重 大影响。抗菌药物的不合理应用主要表现在：无指 征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种 、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不 合理等。为加强抗菌药物临床应用的管理，促进我 院抗菌药物合理使用，保证抗菌药物临床用药安全 、有效、经济，降低药物不良反应发生率，减缓细 菌耐药性的发生，规范医务人员的用药行为，提高 医疗质量，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原 则及山西省抗

2、菌药物分级管理及分级使用办法 制定本办法 临床抗菌药物合理应用的基本原则 n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验 室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及 经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征 应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感 染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据，临床诊断也不能成 立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗 菌药物。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集 有关标本，及时送病原学检查及药敏试验， 作为选用药物的依据。未获结果前或严重感 染

3、，病情危重的情况下，可根据临床诊断推 断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治 疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对 疗效不佳的患者应依相关临床证据结果及时 调整给药方案。临床抗菌药物合理应用的基本原则n对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用 常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感 染、难治性感染患者应根据临床表现及感染 部位，推断可能的病原菌及结合当地细菌耐 药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性 好的抗菌药，必要时可以联合用药。 临床抗菌药物合理应用的基本原则 n 临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案 时，应综合考虑以下因素：n1. 患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄 、机体生

4、理、病理、免疫功能状态、基础疾病等 。n2. 抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点 （抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学 特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药 浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。临床抗菌药物合理应用的基本原则 n3. 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给 药，治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等) 和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系 统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高 限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿 药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量。n4. 给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量 选用口服吸收完全的抗菌药物

5、；重症感染、全身 性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以 确保疗效；病情好转能口服时应及早转为口服给 药。n5. 有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉 、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物 。临床抗菌药物合理应用的基本原则n抗菌药物的局部应用应尽量避免，以 防耐药产生。若全身用药在局部感染 灶难以达到有效浓度时，可考虑局部 应用。局部用药宜采用刺激性小、不 易吸收、不易导致耐药性和不易致过 敏反应的抗菌药。但应避免将主要供 全身应用的品种作局部用药。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n应根据药代动力学和药效学相结合 的原则决定给药次数。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n疗程：一般感

6、染用至体温正常、症 状、体征及实验室检查明显好转或 恢复正常后继续用药34天，特殊 感染或特殊药物按特定疗程执行。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n对病情复杂的难治性感染，组织有 关专业人员会诊，制定给药方案， 以提高治疗效果。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n 加强抗菌药物的不良反应监测， 认真执行药物不良反应报告制度， 发现不良反应应及时、妥善处理。 临床抗菌药物合理应用的基本原则n遵循抗菌药物预防应用与联合用药 原则。临床抗菌药物联合应用的管理原则 n严格掌握联合用药指征，以期达到 抗菌的协同作用，降低不良反应， 减少细菌耐药产生。 临床抗菌药物联合应用的管理原则 n 联合用药一般为两种

7、作用机制不 同的抗菌药物联合应用，特殊情况 可联用两种以上，包括抗真菌药。 临床抗菌药物联合应用的管理原则 n联合用药一般适用于以下情况：n1. 病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染。n2. 单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上病原菌感染。n3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。n4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核病、深部真菌病。n5. 为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。n6. 联合用药通常采用2种联合，3种及3种以上药物联 合仅适用于个别情况，如结核病和恶性血液病合并的 重症感染

8、的治疗。此外，必须注意联合用药后药物不 良反应将增多。 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n预防用药指征：患者具有发生感染 的高危因素，如果不预防应用抗菌 药物，一旦发生感染将引起严重后 果。临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n应在充分考虑感染发生的可能性、 预防用药效果及不良反应等基础上 规范用药品种和给药方案。 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价 格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防 用药。 临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病 区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位 与污染程度、手术持续时间、病人机体状况 等因素

9、，合理选用抗菌药物，其原则是：n1、疗效肯定、安全、有效、使用方便及价格 相对较低的品种。n2、抗菌药物剂量要足够。n3、根据药物半衰期决定用药次数。n4、一般用-内酰胺类抗生素。n5、清洁手术（分甲、乙两类）：临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n甲类：手术野为人体无菌部位，局部无炎 症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。如 疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉 曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用 抗菌药物。如需使用，可术前0.52小时内 或麻醉开始时使用一个剂量。临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n乙类：手术范围大、时间长、污染机会增 加；手术涉及重要器官

10、或异物植入手术， 如头颅、心脏、眼内、胸部、骨、人工心 瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工 关节置换等大型清洁手术，以非限制性抗 菌药物为主。介入治疗可参照此类用药。临床抗菌药物预防性应用的管理要求 n6、清洁-污染手术：n上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖 道手术，或经以上器官的手术，如胃、肠 、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外 科等手术及开放性创伤，由于手术部位存 在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术野引致感染，故需预防用抗菌药物。原 则上预防用药时间亦为24小时，必要时可延 长至48小时。如经阴道子宫切除术，可用至 术后23天。经腹子宫切除术，可用至术后 5天。临床抗菌药物预防

11、性应用的管理要求 n7、污染的手术：n由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重 污染的手术，如脓疡切开引流、化脓性胆 管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已 明确感染的手术，从围手术期起即按治疗 性使用抗菌药物原则用药。抗菌药物预防性应用注意事项 n 单纯性病毒感染者不用抗菌药物。 n预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反 应少、给药方便、价格便宜。n预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感 染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联 合用药以预防多种细菌感染。 n抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作 及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措 施。 门诊合理

12、应用抗菌药物的管理原则 n 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上 只能选择非限制性使用抗菌药。如因病情 需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级 以上专业技术职称任职资格的医师同意， 并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊 治疗中使用特殊抗菌药物，如需使用应经 具有高级专业技术职称任职资格的医师同 意，并在处方上加签姓名。针对急诊病情 危重的患者，应根据病情采取相应措施。 门诊合理应用抗菌药物的管理原则 n门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽 可能避免联合用药。需要联合应用的，一 般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三 种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等 治疗除外）。 门诊合理应用抗菌药物的管理原则

13、 n门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3- 5天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染 性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情 未能得到有效控制的，原则上应收住院或 留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测 和药物敏感试验，根据检验结果选择有效 抗菌药物治疗。 门诊合理应用抗菌药物的管理原则 n门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注 射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的 形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或 静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或 留门诊观察室使用。儿科病人可根据实际 情况，在儿科门诊输液进行治疗。肾功能不全患者应用抗菌药物注意 n1. 选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物 的肾毒性

14、、患者肾功能损害程度及对药物动力学 的影响。如尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，正 在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清 除率的影响。n2. 根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给 药时间。n3. 针对肾内科患者的具体情况，长期使用免疫抑 制剂，抵抗力低下，在血象高或仅有中性高的情 况下，可预防性应用。 n有肾功能损害的情况下，在选用抗生素时，尽量 应用对肾功能损害较小的第三代头孢或其他药物 。 肝功能不全应用抗菌药物注意 n在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性 反应及肝功能减退对药代动力学的影响， 避免使用肝毒性明显的药物。新生儿患者应用抗菌药物注意 n一般应选用青霉素类、头孢菌素类等内

15、 酰胺类抗生素。尽量避免使用或慎用氯霉 素、磺胺药等抗菌药物，尽量避免应用氨 基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等， 确有应用指征时，必须进行血药浓度监测 ，个体化给药，不能进行血药浓度监测者 ，不可选用上述药物。禁止使用四环素类 、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。 小儿患者抗菌药物应用注意 n避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征 时，必须进行血药浓度监测，个体化给药 。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以 下未成年人避免使用喹诺酮类药物。 妊娠妇女应用抗菌药物注意 n必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女 药代动力学的改变，避免不必要的用药。 在必须用药时，应选择风险/效果之比最小 的药物，

16、并告知患者药物对继续妊娠可能 引起的风险。哺乳期妇女应用抗菌药物注意 n必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳 汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素 类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调 整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用 药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从 乳汁中摄取的药物降至最低。 老年患者应用抗菌药物注意 n老年人因组织器官生理功能减退，药代动 力学过程有明显变化，特别是由于肾功能 减退而致药物血浓度增加，不良反应也增 加，应尽量使用不良反应小的药物，并依 据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安 全、有效的目的。抗菌药物分级使用及分级管理 n非限制使用：经临床长期应用证明安全、 有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对 较低的抗菌药物。 n限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比 较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响 ，药品价格等方面存在局限性，不宜作为 非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。 抗菌药物分级使用及分级管理 n特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐 药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的 抗菌药物，其疗效或安全性任何