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1、家庭医生式签约服务（团队骨干培训）20172017年年8 8月月2525日修改完善版日修改完善版问题您在与居民开展签约服务时 ，遇到的最大困难是什么？1.掌握家庭医生式签约服务的内涵及流程、履约服务的责 任及内容、家庭医生团队的合作与建设、健康评价工具及 方法的运用。2. 熟悉家庭医生团队成员的职责、基层首诊制度、转诊转 介制度及流程。教学 目标第一节 家庭医生式服务的服务内涵家庭医生式服务的服务内涵 P5-12家庭医生式服务的服务流程 P13-76家庭医生式服务团队建设与协作 P77-93第一节第二节第三节第一章 家庭医生式签约服务第一节家庭医生式服务的服务内涵第一节 家庭医生式服务的服务内
2、涵 又称“全科医生” 是经过被认可的全科培训、具备 必要的经验及技能的临床医生 能为个人、家庭及社区提供综合 性的医疗保健和健康管理服务 有别于“私人医生”什么是家庭医生？第一节 家庭医生式服务的服务内涵健康和费用 “双守门”健康照顾医疗协调以人为本 以健康管理 为中心分级诊疗 转介转诊“守门人”家庭医生角色定位第一节 家庭医生式服务的服务内涵首诊 服务契约 式连续 性综合 性协调 性系统 性个性 化服务特点第一节 家庭医生式服务的服务内涵过去现阶段签约方式医保“签约”家庭医生协议书工作重点基本医疗基本医疗+基本公共卫生服务形式求医 被动服务签约 主动服务责任改变提供服务责任式服务服务内涵第一
3、节 家庭医生式服务的服务内涵目的和意义建立稳定、互信、契约式服务关系提供主动、连续、综合、个性化的健康管理构建基层首诊、双向转诊机制满足群众健康管理的需求提高居民信任度和健康水平12345第一节 家庭医生式服务的服务内涵重点服务对象： 妇女 儿童 老年人 慢性病患者 残疾患者 精神病患者 肺结核患者服务范围： 基本医疗 基本公共卫生服务对象及范围第一节 家庭医生式服务的服务内涵基层卫生服务机构为服务场所基层全科医生为主体全科医生团队为依托注册签约者为服务对象提供“首诊、转诊服务”基层首诊和双向转诊新型服务模式第二节家庭医生式服务的服务流程宣传 动员签约履约第二节 家庭医生式服务的服务流程一、宣
4、传动员宣传 方式海报 折页微信健康 村动员 会报纸电视网络横幅积极参与家庭 医生式服务第二节 家庭医生式服务的服务流程上 升 到 政 府 层 面 推 动第二节 家庭医生式服务的服务流程相互 了解责任 义务优先 服务可及 持续二、签约为 什 么 要 签 约第二节 家庭医生式服务的服务流程 集中式（动员会；协管员；家庭全员） 个体式（门诊；上门；渐进式）签约方式：第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程
5、签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医
6、生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务
7、流程家庭成员调整共同的生活习惯指导家庭照顾儿童和老人发现疾病隐患，指导防护尊重听取能动 性渐进与家庭成员协商、讨论服务计划内容第二节 家庭医生式服务的服务流程派 发 宣 传 资 料第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程签订 协议 书签约 登记 表家庭 医生 联系 卡健康 信息 基线 采集家庭 健康 评价家庭 服务 计划反馈 与协 商家庭 健康 档案签约流程：第二节 家庭医生式服务的服务流程家庭关系图签约协议书居民健康档案表家庭健康评价及服务计划资料签收记录表 按顺序整理 后，根据家 庭档案编号 顺序置于档 案柜中存 档。建立居民健康档案第二节 家庭医生式服务的服务流程
8、第二节 家庭医生式服务的服务流程了解协议 书内容协商制定服 务计划个人信息 真实完整责任医生 亲笔签名反馈家庭 健康评价建立/完善 健康档案有效签 约标准第二节 家庭医生式服务的服务流程全科医师 全科护士 公卫医师 药剂师 中医师 康复治疗师 口腔医师 营养师 心理医师履约前准备履约地点回顾 掌握 计划 分工机构内 上门 俱乐部 学校 团队协作三、履约第二节 家庭医生式服务的服务流程户籍人 数签约人 数签约率已建档人 数建档率签约对象年龄段统计0346717186465以上签约对象情况统计高血压已纳入管 理人数管理率 糖尿病已纳入管 理人数管理率精神病已纳入管 理人数管理率0-6岁 儿童孕产妇
9、65岁 老年人一般人群掌握签约人群分布情况第二节 家庭医生式服务的服务流程家 庭 医 生 服 务 工 作 表第二节 家庭医生式服务的服务流程服务 内容家庭健康 管理服务就医预约 登记服务基本医疗 服务基本公共 卫生服务转介转诊 服务健康咨询 用药指导履 约 服 务 内 容第二节 家庭医生式服务的服务流程健康分析制定健康 管理计划连续性健 康管理指导居民 自我管理家庭成员 监督促进良好生活 行为习惯（一）家庭健康管理服务第二节 家庭医生式服务的服务流程健康咨询健康教育材料发放家庭护理和家庭康复指 导用药指导家庭药箱管理（二）健康咨询及用药指导第二节 家庭医生式服务的服务流程（三）就医预约登记服务
10、第二节 家庭医生式服务的服务流程双向转诊一般疾病疑难疾病 提供安全、有效、便捷、连续的医疗卫生服务 做好社区居民的健康“守门人”！（四）转介转诊服务第二节 家庭医生式服务的服务流程记录居民健康信息：就诊信息、检查结果资源共享：建立医院专家资料库上转：合理、有针对性、到位下转：跟踪、随访、家庭康复指导（四）转介转诊服务第二节 家庭医生式服务的服务流程一般常见病、多发病的全科诊疗服务中医诊疗服务门诊优先服务必要时可提供出诊服务（五）基本医疗服务第二节 家庭医生式服务的服务流程（六）基本公共卫生服务建立健康档案开展健康教育重点人群管理服务传染病防控指导第二节 家庭医生式服务的服务流程1.建立健康档案
11、 基本信息每年至少更新一次 途径：门诊、宣教、电话第二节 家庭医生式服务的服务流程2.开展健康教育 形式多样：健康咨询、健康讲座、宣传折 页、健康科普片 讲座：每月公布主题、时间、地点 签到登记 撰写总结第二节 家庭医生式服务的服务流程人群 分类0-3岁 儿童4-6岁 儿童7-17岁 青少年18-64 岁健康 人群育龄妇 女孕产妇慢病高 危人群65岁及 以上老 年人高血压 患者糖尿病 患者重精患 者结核病 患者残疾患 者3.重点人群管理服务第二节 家庭医生式服务的服务流程健康体检： 新生儿出院后周内进行家庭访视 督促其满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄时到社 区或有资质的妇幼保
12、健机构进行健康体检健康教育： 向0-36月儿童家长传授中医药健康知识指导预防接种： 定期督促进行预防接种 每年11月-4月：建议接种流感疫苗0-3岁儿童第二节 家庭医生式服务的服务流程4-6岁儿童预防接种4岁督导接种 脊灰疫苗6岁督导接种白 破、流脑A+C建议5岁以下儿童 接种流感疫苗健康体检幼儿园4-6岁儿童第二节 家庭医生式服务的服务流程第二节 家庭医生式服务的服务流程7-17岁青少年开展健康教育课学校卫生监测倡导健康生活方式学校健康体检养成良好生活行为习惯建议6-8岁儿童进行窝沟封闭第二节 家庭医生式服务的服务流程健康“四大基石”教育家庭健康帮扶的主体依个人意愿参加周期性体 检18-64
13、岁健康人群第二节 家庭医生式服务的服务流程育龄妇女开展叶酸增补宣传计划生育技术指导优生优育知识指导科学育儿知识指导宣传婚检和孕前检查的重要性第二节 家庭医生式服务的服务流程怀孕前、后 3个月发放叶酸 健康宣教孕早期 (孕12周前)早孕建册 健康宣教孕中期产前随访(孕 16-20周、孕 21-24周) 健康宣教孕晚期医院产前随 访(孕28-36 周、孕37-40 周) 健康宣教产褥期产后访视(产 后3-7天) 产后检查(产 后42天) 健康宣教孕产妇第二节 家庭医生式服务的服务流程建议每年体检；监测血压1次/半年，监测血糖1次/年健康“四大基石”（合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心 理平衡）为主要
14、内容的生活方式干预定期监测慢性病相关指标确诊者，纳入慢性病管理慢病高危人群第二节 家庭医生式服务的服务流程判断慢病高危人群血压水平为130-139/85-89mmHg者；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L者；血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L者；男性腰围90cm，女性腰围85cm者。第二节 家庭医生式服务的服务流程 定期举办健康教育活动 每年提供1次免费健康体检服务 每年进行1次中医体质辨识 每年进行1次生活能力评估 建议每年11月-4月接种流感疫苗 建议从未接种过肺炎疫苗的老年人接种肺炎疫苗， 每5年复种一次，增强抵抗力。65岁及以上老年人第二节 家庭医生式
15、服务的服务流程定期监测血压按规范进行分组分 层随访、管理定期举办健康讲座进行健康干预 改变不良生活方式社区每年提供一次 免费健康体检服务开展健康教育活动 慢病自我管理小组 高血压俱乐部建议接种疫苗 增强抵抗力肺炎疫苗 （每5年复种一次 ）流感疫苗 （每年11月-4月）高血压患者第二节 家庭医生式服务的服务流程高 血 压 筛 查 流 程 图第二节 家庭医生式服务的服务流程公 卫 组 随 访 流 程 图第二节 家庭医生式服务的服务流程初诊高血压评估其它心血管危险因素、 亚临床靶器官损害及临床疾患高危中危低危立即开始 药物治疗监测血压及其它 危险因素1个月监测血压及其它 危险因素3个月收缩压140
16、舒张压90收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭 自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。多次诊室血压或动 态与家庭血压监测多次诊室血压或动 态与家庭血压监测生活方式干预指 南 组 随 访 流 程 图第二节 家庭医生式服务的服务流程定期监测血糖按规范进行随访、 管理检查足背动脉搏动 情况定期举办健康讲座开展健康教育活动 如胰岛素注射治疗社区每年提供一次 免费健康体检服务进行健康干预 改变不良生活方式建议接种疫苗 增强抵抗力肺炎疫苗 流感疫苗糖尿病患者第二节 家庭医生式服务的服务流程服 务 流 程第二节 家庭医生式服务的服务流程慢 病 随 访 表第二节 家庭医生式服务的服务流程慢 病 患 者 随 访 记 录 表第二节 家庭医生式服务的服务流程开展健 康教
