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1、血脂治疗热点问题北京中日友好医院北京中日友好医院柯元南教授柯元南教授 NCEP ATP III简介针对LDL-C增高（160mg/dl）或临界性高LDL-C(130-159 mg/dl),并伴多个危险因素的人群CHD制订的一级预防策略ATP2001依据ATP与ATP，注重多重危险因素患者的一级预防； 针对特定人群制订了更强 降LDL-C的治疗NECP ATP指南进展示意图 ATP1988在ATP的基础上对已确诊CHD的患者进行LDL-C的强化治 疗，同时制订了新的、更低的LDL-C目标:LDL-C100mg/dlATP1993一、注重多重危险因素 糖尿病是CHD的等危症. 应用Framingh
2、am预测则推断10年CHD绝对 危险, 检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗 确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征) 的患者，加强治疗性生活方式改变( TLC )NCEP ATP III新特征二、脂质和脂蛋白分类 确定LDL-C100mg/dl为合适水平 将低HDL-C的标准提升至40mg/dl(原值为HDL- C35mg/dl) 降低了TG的临界值(150mg/dl)以便能更 多地注意其中度升高NCEP ATP III新特征三、实施的支持 建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(TC、LDL-C、HDL-C和TG)，而不是仅测TC和HDL-C， 鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗
3、以加强LDL-C的降低 提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案 对于TG200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建议降低TG治疗 NCEP ATP III新特征主要的、独立的危险因素: 吸烟 高血压 (血压140/90mmHg 或服用抗高血压药物治疗) HDL胆固醇降低（ 40mg/dl） * 早发CHD家族史(男性直系亲属55岁 女性直系亲属65岁) 年龄 (男性45岁；女性55岁)* HDL胆固醇60mg/dl为负性危险因素危险因 素生活习惯性危险因素肥胖 (BMI 30)体力不活动动脉粥样硬化性饮食危险因素Lp （a ）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常 亚临床型动脉粥样硬化
4、新出现的危险因素危险因素发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同， 10年内患“硬性“（hard） CHD 20%。 ( Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡 )动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%CHD等危症血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动治疗性生活方式改变 ( TLC )血脂异常的治 疗药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合
5、剂剂烟 酸药物及每日剂量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非罗齐600mg bid非诺贝特200mg氯贝丁酯1000mgbid考来烯烯胺4-16g考来替泊5-20gColese-velam 2.6-3.8g短效烟酸1.5-3g中效烟酸1-2g长长效烟酸1-2g血脂异常的治疗药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟 酸脂质/脂 蛋白作 用LDL-C 18-55% HDL -C 5-15% TG 7-30%LDL-C 5-20% (高TG患者可能会 升高) HDL -C 10-20% TG 20-50%LDL-C
6、 15-30% HDL-C 3-5% TG 无变变化或升高LDL -C 5-25%HDL -C 15-35%TG 20-50%副作用肌病 肝酶升高消化不良 胆结石 肌病 在WHO研究中 不能解释的非 CHD死亡胃肠肠功能紊乱便秘减少其他药药物 的吸收面色潮红红 高血糖 高尿酸症 上消化道 功能紊乱 肝毒性血脂异常的治疗一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗 LDL-C水平开始药物治疗 LDL-C水平 一级预防 20岁以上成 年人每5年1 次血脂检查0-1种危险 因素160mg/dl (4.1mmol/L)160mg/dl (4.1mmol/L)190mg/dl (160-189：考
7、虑虑用药药)2种以上危险 因素 （10年CHD 危险性 20%）20%）二级预防 因冠脉事 件入院的 病人在24 小时内做 血脂检查危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗 LDL-C水平开始药物治疗 LDL-C水平血脂异常的治疗措施：他汀类(高剂量)联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂)联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）LDL胆固醇极度升高： (190mg/dl)特殊血脂异 常临界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治疗的首要目标: LDL-C 非HDL-C：治疗的次级目标 在治疗非HDL-C前LDL-C须达标 对升高的非HDL-C的治疗步骤： 加强治疗性生活方式改变(TLC)
8、强化降LDL-C药物治疗 烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C非HDL-C = TC - HDL-C = LDL-C + VLDL-C 非HDL-C目标值 = LDL-C目标值+30mg/dl 特殊血脂异常预防急性胰腺炎的发生措施： 首要目标 ：降低TG高甘油三酯血症： TG极度升高( 500mg/dl )特殊血脂异 常低HDL-C ( 40mg/dL )措施： 首要目标：LDL-C达标 LDL-C达标后，强调减轻体重，增加体力活动 (存在代谢综合征) 伴高甘油三酯血症(200-499mg/dl)时次要目标：非HDL-C达标 TG200mg/dl(单纯HDL-C低下)，考虑升高 HDL-C的药
9、物(如烟酸和贝特类)特殊血脂异 常脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常 (TG升高, HDL低下, 小而密的LDL颗粒增加) 首要目标：LDL-C130mg/dl时，应进行降脂治疗也有权威机构推荐发生ACS时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治疗急性冠脉综合征的降脂治疗他汀降脂与血管重建术比 较4S ：PTCA/CABG 34%CARE： PTCA 24%LIPID：PTCA 19%；CABG 22%WOSCAPS：PTCA/CABG 32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%长期他汀类治疗能减少冠心病 患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂与血管重建术比较立普
10、妥与血管成型术治疗的比较Atorvastatin Versus Revascularization Treatments他汀降脂药与PTCA比较他汀降脂与血管重建术比较被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其 它降脂药物，直接服用阿托伐他汀80 mg/天被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进 行血管成形术加常规治疗： 常规治疗可能含有、也可能不含有降脂 治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物 治疗） 血管成形术可以有、也可没有支架 常规治疗由研究者或病人以前的医生确定研究设计说明Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076. McCormick LS et a
11、l. Am J Cardiol 1997;80:11301133.他汀降脂与血管重建术比较CVA=cerebrovascular accident. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.血管成形术 (原定的血管成 形术加常规治疗之外的） 因心绞痛恶化的客观证据而 入院主要疗效评价指标每组病人缺血事件的发生次数缺血事件被定义为发生下列情况之一： 心源性死亡 心脏复苏 非致命性心肌梗塞 脑血管意外 冠状动脉旁路手术他汀降脂与血管重建术比较1321- 36% 差异* (P=0.048)n=22 / 164n=37 / 177AVERT试验: 缺血事件立普
12、妥血管成形术加常规治疗发 生 缺 血 事 件 例 数 *立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048 （调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al. N Engl. J Med. 1999;341:7076.他汀降脂与血管重建术比较P=0.027缺血出现时间（月）Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.立普妥 (n=164)PTCA常规治疗 (n=177）AVERT: 出现缺血事件的时间61218累 计 发 生 率510152025300他汀降脂与血管重建术比较Pitt B et al. N Engl J Med 1999
13、;341:7076.安全性评估AST或ALT升高 (连续升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治疗组4例 (2.4%)血管成形术加常规治疗组未发现CPK升高 (大于正常上限10倍):两组均未出现两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异他汀降脂与血管重建术比较*虽然差异没有达到调整后中期分析定义的显著性 (P=0.045)，但却达到了常规标准(P0.05)的显著性差异。Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:7076.结论经过为期18个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠 状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗：使LDL-C的平均水平降到77 mg/dL，并带来了心血 管临床益
14、处，近期疗效与PTCA相当。使总的缺血事件降低了36% (P=0.048)*显著地延迟了首次缺血事件发生的时间 耐受性良好他汀降脂与血管重建术比较冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征 样本量: 1,351 (男/女) CABG 后1 - 11 年随机，双盲，分两组： 积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天 + 消胆胺 8 g/天 (若需要) ，LDL-C 目标值: 85 mg/dL 中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天 + 消胆 胺 8 g/天 (若需要)， LDL-C 目标值: 130-140 mg/dL冠脉血管造影术测量Post-CABG Trial In
15、vestigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162. 他汀类调脂药与血管重建术联合应用8090100110120130140150160012243648随访 (月)积极治疗 (93-96)*中等程度治疗 (134-136)*Post-CABG 试验: 积极治疗组对比中等程度控制组6Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.LDL-C (mg/dL)* LDL-C平均水平他汀类调脂药与血管重建术联合应用Post-CABG 血管造影术结果MRE= 平均患者移植率.P 值MRE差别
16、 中度积极积极%病程进展3928280.001新的闭塞1610400.001新的斑块2110520.001平均管径改变 in mm最小直径-0.38-0.20480.001 平均直径-0.34-0.16520.001Post-CABG Trial Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.他汀类调脂药与血管重建术联合应用Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）； 联合终点减少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。Circulation, 2000;102:157-165他汀类调脂药与血管
