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1、血液透析常用药物注意事项刘新宇 2015.3.17主要内容n血透患者的用药策略n血透患者的常用药物n抗凝剂n抗贫血药物n左旋肉碱n口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等血透患者的用药策略n血透对药物具有一定的清除作用；n能明显被血透清除的药物应该在透析治 疗之后给予或透后补充一定的剂量。影响药物的清除因素n药物自身特性n药物相对分子量及体积：分子量500道尔顿n蛋白结合率n药物表观分布容积n透析因素n透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径n透析效率：血流量、透析液流量、超滤量n透析方式：血液滤过、CRRT血透患者的常用药物n抗凝剂n抗贫血药物n促红细胞生成素n静脉铁剂n左旋肉碱n口服药物：碳酸氢钠、治疗
2、MBD药物等抗凝剂种类u用于增强凝血抑制因子活性药物，如普通 肝素和低分子肝素；u直接抑制凝血因子活性的药物，如阿加曲 班、重组水蛭素等；u可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的 药物，如枸橼酸盐；u其他：抑制血小板聚集药物如前列环素等 。LMWH分子量2000-12000，是普通肝 素经化学或酶促方法解聚而成。2010 SOP 血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素 一般首剂0.3-0.5mg/kg 追加剂量5-10mg/h 透析结束前30-60min停用 依据凝血状态调整剂量 推荐在治疗前20 -30min静脉注射 一般选择60-80u/kg需要追加无需追加抑制ET-1肝素相关并
3、发症出血HIT低血压发生率 1%-33%肝素-血小板 减少-血栓形 成综合征发 生率2.7%- 12%激活脂蛋 白酶引起 高甘油三 酯及HDL下 降肝素相关并发症骨质疏松AT- 下降血脂异常剂量 20000U 用药6个月 以上发生肝素 抵抗LMWH与肝素比较 1n抗an半衰期是肝素的2-3倍n皮下给药90%吸收（肝素为20%）n不引起APTT及凝血酶时间延长n肝素经肝脱硫由肾排泄，LMWH直接由肾 排泄LMWH与肝素比较 2n与脂蛋白酶（LPL）亲和力低较少引起 脂质紊乱n较少发生HITn较少引起骨质疏松nLMWH的抗a活性较难被鱼精蛋白中和2002年欧洲最佳血液透析实践指南 （EBPG fo
4、r Haemodialysis）n指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝n无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素（证据水平：A级） 。n与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水 平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且 治疗效果相当（证据水平：A级）。n低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平： B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。抗凝剂小结n肝素起效快，半衰期短，可以并需要常规 监测，价格便宜，可用鱼精蛋白中和；n低分子肝素起效略慢，在常规透析中可单 剂使用，无需常规监测，价格较贵，鱼精 蛋白不能完全中和。肝素封管n封管时应用的肝素盐水
5、浓度？n封管时应用肝素盐水的量？n封管后对凝血功能的影响？国外关于肝素封管的研究n2001， Hseyin K等发现：n常用的肝素封管剂量可对APTT明显延长， 分析原因为封管剂量超出导管实际容积；n改用等容量封管后APTT延长有所好转，但 仍延长，其认为即使等容量封管仍对凝血 造成了明显影响。Nephrol Dial Transplant,2005, 20: 1238-1240.国外关于肝素封管的研究n2005年，Mohsen A通过体外试验证实：n无论等容量还是低容量封管，随着时间延 长内容物溢出都会逐渐增多；n即使对 4.5ml容积的导管封入 3.7ml封管液 ，半小时也平均溢出了约40
6、%内容物。n2006年，Murat S 进行的体外试验也提 示即使按照导管标记容积再减少 20%， 其内容物仍可泄漏18%30%； Nephrol Dial Transplant, 2007, 22:3533-3537Eur J Anaesthesiol,2006, 23: 50-53.国外关于肝素封管的研究n2009年 Ivica M 完成的对人体的观察中， 以 5000IU/ml浓度的肝素盐水封管 10min 后再取出 5ml封管液及血的混合物，推算 出不同品牌导管平均泄漏了2.0%31.3% 不等的封管液，亦即溢出了大约2400 4500IU肝素。Nephrol Dial Transpl
7、ant, 2009,24: 1550-1553.肝素封管的展望n更低浓度的肝素盐水封管n新型封管液：n枸橼酸封管液n低分子肝素封管液肝素封管小结n肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影 响患者凝血功能；n对于无高危出血风险患者，可使用11肝 素盐水(3125U/ml)封管液；n有高危出血风险患者，建议使用浓度为 肝素钠4mg/ml封管液；n强调封管时务必使用等容封管。促红细胞生成素（EPO） 刺激红细胞生成制剂（ESA）n适应症：促红细胞生成素缺乏所致的贫血n使用方法：n起始剂量：n皮下注射为每公斤体重每周100120单位n静脉注射为每公斤体重每周120150单位n治疗目标：nHGB 1112g/
8、dlnHCT 33%36%rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 促红细胞生成素用药途径 n静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下注射的药 效动力学表现优于静脉注射，并可以延长药物浓 度在体内的维持时间。n对非血液透析患者，推荐首先选择皮下注射。n对血液透析患者，静脉给药可减少疼痛，增加患 者依从性，皮下注射可减少给药次数和剂量，节 省费用。n对于诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不 良反应。rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 促红细胞生成素用药途径 n对于HD患者来说，静脉内用药（i.v.）舒适、方便 ，可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA 的需
9、要量。（证据水平A级）n未透析治疗的CKD患者和肾移植患者，从经济和实 用的理由，倾向皮下注射epoetin beta(促红素)。n因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取 。 （证据水平A级）EBPG 2004促红细胞生成素用药途径 n应根据CKD 分期、治疗有效性、安全性 和ESA种类决定。n在非HD-CKD 患者，皮下(SC)注射更方便。nHD-CKD 静脉(IV)给药更方便。HD-CKD给药 途径上SC或IV均可，但鉴于SC有导致纯红 再障(PRCA)的危险，目前FDA推荐HD-CKD 患者采用IV 途径。KDOQI 2006促红细胞生成素抵抗铁储备充足皮下注射：每公斤体重每周350
10、单位静脉注射：每公斤体重每周 450单位治疗46月HGB/HCT不能达标或维持目标促红细胞生成素的副作用n高血压:机制不明,需药物控制；n癫痫:有癫痫病史的病人不是应用促红细胞生 成素的禁忌； n透析通路血栓:使用促红素没必要增加血管通 路的监测；没有必要比不使用促红素的病人用 更多的肝素； n高钾血症:发生率低于或等于未使用促红细胞 生成素病人。静脉铁剂n常见剂型：蔗糖铁和右旋糖酐铁n适应症:口服铁剂不能维持足够的铁状况(转铁 蛋白饱和度20%、血清铁蛋白100ng/ml)n使用方法:若病人转铁蛋白饱和度20%，血 清铁蛋白100ng/ml，可每次血透给予100 125mg铁剂810次，达到
11、目标后每周使用25 125mg。静脉铁剂不良反应n过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色 潮红等）n关节痛肌痛n色素沉着n铁负荷过重使用静脉铁剂注意事项n第一次使用静脉铁剂需注意询问患者有无 药物过敏史，哮喘病史；n先予小剂量（25mg）缓慢静滴，观察15 30分钟后若无不良反应再缓慢静滴剩下的 药物；n静注药物要慢，100mg最少要15分钟；n出现急性类过敏现象立即停药，必要时予 激素、肾上腺素等药物治疗。抗贫血药小结n使用抗贫血药时应及时监测相关指标；n血透患者使用EPO/ESA，采用静脉注射 或皮下注射均可，皮下注射更经济但增 加痛感；n使用静脉铁剂时应注意其低血压及过敏 等副作用，首剂试验
12、是必需的。左旋肉碱（左卡尼汀）n原理：维持透析患者的血清游离左旋肉碱常 常较低，左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的 基本辅因子n应用：透析中发生的心律失常、高血压、低 心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力 、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值 氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的 贫血左旋肉碱（左卡尼汀）n使用方法：n初始透析：每次透析后静脉直射1g（1支 ）n维持透析：每周1支n有条件可抽血检查血中左旋肉碱浓度左旋肉碱（左卡尼汀）n不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫 痫发作，在一项慢性血透患者双盲、安慰剂对照试验 中出现的不良反应（不考虑因果关系，发生率5%的 症状）有：1.
13、全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等2.心血管系统：高血压、低血压、心动过速等3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等5.血液淋巴系统：贫血等6.神经系统：头晕、失眠等左旋肉碱（左卡尼汀）n禁忌：n对药物过敏者n有癫痫发作的患者，可诱发癫痫或使癫 痫加重左卡尼汀小结n补充左卡尼汀对血透患者有一定益处n左卡尼丁有过敏及诱发癫痫的副作用碳酸氢钠（小苏打）n代谢性酸中毒：n影响骨中矿物质的丢失，引起骨营养不良 ，导致骨折。n导致蛋白质过度分解，加重营养不良n治疗目标：血清总CO2应维持在22mmol/l 以上 矿物质及骨代谢紊乱（MBD）MBD的治疗：以降低过高血磷
14、 ，维持正常血钙为目标。在CKD 5D 期患者中，建议 尽量将升高的血磷水平降低 ，使之接近正常范围（2C） 。矿物质及骨代谢紊乱（MBD）KDOQI血钙磷乘积应55mg2/dl2常用治疗MBD的药物n钙剂n口服降磷药n含金属的磷结合剂：含铝、钙、镧n不含金属的磷结合剂：司维拉姆n活性Vit D3碳酸钙n血透患者需要常规补钙吗？n慢性肾功能衰竭的钙磷代谢障碍表现n血磷增高n血钙降低?n甲状旁腺激素（）升高n肾性骨营养不良使用含钙的磷结合剂应注意n每天摄入的元素钙宜小于(5002000)mg，分为 或次于餐中服用。n活性VitD3可增加肠道钙磷的吸收，不宜与含钙的 磷结合剂同时服用。n应该综合考
15、虑血钙、血磷及钙磷乘积水平。如果 血总钙2.54mmol/L（10.2mg/dL），钙磷乘积 6570mg2/dL2时，应减少含钙磷结合剂的剂量 ，或改用非钙的磷结合剂。n个体化透析钙浓度，降低透析液钙浓度至 1.25mmol/L有助于减少或减轻高钙血症，尤其是 大剂量使用含钙磷结合剂或高钙血症患者。含铝磷结合剂n包括：氢氧化铝、碳酸铝、铝碳酸镁、硫糖 铝等；n含1000mg元素铝的碳酸铝可结合磷200mg；n长期使用可致系统性铝毒性，表现为脑病、 软骨病、贫血；n仅短期使用。中国血液净化,2009,8(10):533-535活性活性Vit D3的应用n应根据甲状旁腺素（iPTH）水平，合 理
16、应用活性维生素D。n在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷 水平，调整药物剂量。应用活性Vit D3常见不良反应n常见不良反应：n血钙及血磷升高。n活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制 ，则可能导致动力缺失型骨病发生。n对策：n严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平 。n若有血磷升高，首先积极降磷。n如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）应 停止使用。高钙血症的应对策略n应减少或停用含钙的磷结合剂，有条件时 使用不含钙的磷结合剂；n严重高血钙时应减量或停用活性维生素D ，待血钙恢复正常再重新开始使用；n对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透 析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过 程中应密切监测患者的症状及血压；n建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负 荷最低时给药。 治疗MBD药物小结n注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标n积极控制血磷n避免高钙血症总结n应掌握血透患者常用药物的注意事项。n医生多沟通，共同做好血透患者透析质 量管理。n及时更新知识。
