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1、 难治性肝硬化腹水的诊断与治疗 Diagnosis and Management of Refractory Ascites谢鹏雁北京大学第一医院定义n正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲 间及肠道蠕动时起润滑作用n任何病理状态下导致的腹腔液体的积， 超过 100或200ml 时称为腹水n可视为一种特殊形式的水肿腹水分类l病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性l外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁 性l渗出性、漏出性l高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）n由于淋巴液漏入腹 腔所致n病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹 部手术、损伤、丝 虫病、先天性淋巴 管扩张乳糜样（假乳糜
2、）n由于脓细胞变性坏 死所致n病因：TB腹膜癌其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液 Exudate漏出液 Transudate 病因 外观 凝固性 李氏试验炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 蛋白质定量 细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌500 1.1g/dl认为存在门脉 压n梯度0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指 标的分析及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标 的分析及比较（续）研究结果（二）n以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95% 敏感度93% 特异度97%n传统的渗漏出指标诊
3、断的准确率：腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹 水诊断的准确率研究结果（三）n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%n A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的 准确率讨论（一）n国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果 与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100%本研究结果 95%n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念， 受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（二）nSAAG可
4、以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p100mmol以上即可使 水潴留减轻，体重下降n当尿钠100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量 ，直至达到尿的负平衡n没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下 降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加n当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考 虑到病人可能超限量摄入食盐SBP的治疗n腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗n静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克 拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他
5、第三代头孢霉素 也有效n社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者 可口服氧氟沙星n至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗 生素n48小时复查腹水，临床明显改善者可不查SBP急性发作的治疗n早期：一经诊断，迅速治疗n联合：阴性杆菌，兼顾球菌n足量n疗程足够：1-2周SBP的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mg Bid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。 难治性腹水的定义n最大剂量的利尿药和饮食控制，不能 有效控制病情n出现进行性的氮质血症（血清肌酐大 于2.4mg/dL）n
6、严重的电解质紊乱（血钠小于 120mg/dL, 血钾大于5.5mEq/L）难治性（耐利尿药）腹水治疗现状n腹水的超滤回输（Ultrafiltration of Ascitis Fluid ）n大量穿刺放水治疗 (Large Volume Paracentesis)n腹腔颈静脉分流术 (Peritoneovenous Shunting)n门腔（吻合）分流术 (Portacaval Shunting)n经颈静脉肝内门脉系统分流术 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)n肝移植 (Liver Transplantation)2001年北京大学第
7、一医院 n11月13日凌晨，北京大学第一 医院暨北京大学器官移植中心 在台湾长庚医院肝移植18人专 家组指导下，历时20小时共同 完成了我国大陆首例儿童亲体 右半肝肝脏移植手术。患有先 天性肝硬化的12岁河北女孩陈 欢欢，病肝在手术中被切除， 之后医生将其母3/5的肝脏移植 给她。手术的成功标志着我国 海峡两岸规模最大的一次抢救 合作获得成功，也标志着北京 地区肝移植领域的新突破。 ( 据新华社) 肝移植肝移植Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third-LineTreatment T
8、reatment TreatmentTense ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricted diet and diureticsNon-tense ascitesGood responseOutpatient therapeutic paracentesesPoor responseGood responseLiver transplantation for good candidatePoor responsePeritoneovenous Shunt?Extracorporeal Ultrafiltration and reinfusion?TIPS
