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1、* *The First Affiliated Hospital of Henan University of TCMThe First Affiliated Hospital of Henan University of TCM河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院 The Neurology Department of TCMThe Neurology Department of TCM中医脑病科中医脑病科Ma Ma YunzhiYunzhi 马云枝马云枝活血化瘀法在脑血管病中的应用* *内容提要内容提要3 3在缺血性脑血管病中的应用在缺血性脑血管病中的应用活血化瘀的理论基础活血
2、化瘀的理论基础2 2概概 述述1 15 5研究进展研究进展4 4在出血性脑血管病中的应用在出血性脑血管病中的应用* *一、概述一、概述l活血化瘀药是指能疏通血脉，祛除血瘀的药物， 味多辛、苦，主归肝、心经，入血分。临床用于治疗 血瘀证。按药物作用特点不同，可分为养血活血药， 如丹参、当归、赤芍等；活血祛瘀药，如川芎、红花 、蒲黄等；祛瘀止痛药，如乳香、没药、延胡索等； 破血散结药，如三棱、莪术、桃仁等。 l近年来，对血瘀的实质进行了多学科的研究认为 ：血瘀证是一个与血液循环有关的病理过程，它与血 液循环障碍有密切的关系，主要表现在血液流变学异 常、微循环障碍、血流动力学异常等方面。* *一、概
3、述一、概述众所周知，微循环是指微动脉与微静 脉之间微血管中的血液循环，也包括淋巴 液和组织液的流动，对维持组织和器官的 生理功能起着重要作用。祖国医学中络病学说中的孙络，作为 循环中的最小结构和功能单位和现代医学 中的微循环有许多类似之处。它们既是循 环的通路，又是物质交换的场所。在病理 上，无论是微循环障碍或是络脉病变，皆 可导致血瘀证。* *血瘀患者大多出现血流动力学变化，表现为某个器官或部位的循 环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。血瘀证的临床表现各异 ，涉及病种很多，但一般均有血液“粘、浓、凝、聚”的倾向。l 粘指血液粘稠，表现为全血和血浆比粘度增加，浓指血 液的浓度增高，表现为血球压
4、积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高等。凝指血液的凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血速度加快。聚指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和 血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对各种因素（如二磷酸腺苷等 ）诱导的凝集性增高，红细胞沉降率加快等。血瘀患者血液运行不畅，易致血栓形成、血管栓塞血瘀患者血液运行不畅，易致血栓形成、血管栓塞* *二、活血化瘀的理论基础二、活血化瘀的理论基础l 血管内皮细胞损伤与活血化瘀 血管内膜是一层简单的半透膜性的屏障，防止微分子的弥散。1980年，Furchgott和Zawadzki发现血 管内膜可以释放一种使血管扩张的物质NO ，彻底改变了人们对血管内膜的认识。* *l 脑
5、血管病大部分是在动脉粥样硬化的基础上，由各种诱因引起脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化或局部血管破裂出血形成血肿。l 无论是出血性还是缺血性脑血管病，在发病前都有共同的病理生理学特征：微循环障碍和动脉粥样硬化引起的血管内皮细胞损伤。l 以上两方面正是血瘀证形成的病理基础* *血管内皮细胞是血液和血管平滑肌的屏障，也是高度活跃的代谢库：它能合成多种血管活性物质，从小分子气体的一氧化氮（NO）到肽类大分子内皮素（ET-1）与缓激肽，对血管的舒缩功能及血液的流动性起着一定的调节作用，对维持正常血液循环有重要的生理意义。内皮细胞功能内皮细胞功能* *l 血管内皮细胞可分泌具有抗凝抗栓作用的
6、物质 如前列环素（PGI2）和NO，也可产生具有促 凝促栓作用的物质如P-选择素（Ps，又称GMP -140）。l 正常情况下，血管内皮细胞的促栓促凝与抗栓 抗凝处于动态平衡状态，血管内皮细胞分泌众 多的活性物质，相互协调，相互拮抗，参与调 节血管的张力，抑制血栓形成、止血、纤溶， 维持正常血液循环。* *l 测定内皮细胞分泌物质进行的血瘀证的研究提示，血管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一l 研究表明活血化瘀药物具有调节血管内皮细胞功能紊乱的作用。* *l病理条件下血管内皮细胞受损，致使EDRF(内皮舒张因子 )、PGI2等抗凝抗栓物质的 生成/释放减少，而TXA2、ET等
7、促凝促栓物质生 成/释放增加，促使血管痉挛，血栓形成。（二）病理状态内皮细胞功能改变（二）病理状态内皮细胞功能改变* *l 林松波等研究显示急性脑梗塞患者存在血管内皮损伤，血浆tPA活性、活性型tPA、PGI下降，而VIII因子相关抗原（VWF）水平升高，而活血化瘀治疗有保护血管内皮、改善纤溶系统，前列环素系统紊乱的作用。* *l 1961年国外学者指出，临床上所见的脑出血， 不是少量持续、逐渐出血的一个过程，而是在 短期内大出血形成一个血肿后就停止了，1974 年被国外学者用同位素红细胞示踪法证实l 因此，多数学者认为高血压动脉硬化性脑出血 是血管壁病变与血压变化所致，并非血液凝血 机制障碍
8、所致。* *l 脑出血后血肿立即形成，CT显示发病23小时 血肿已形成，一般不再扩大，67小时后仅为单 纯性血肿。l 脑内小血管出血后通过自身调节 ，约在 20分内 出血停止 ，30分钟后血肿形成。在出血后6小时 进行的脑血管造影中 ，未观察到造影剂从破裂的 血管外溢。* *l 当脑实质内变性的小动脉（或微动脉瘤）破裂 后，形成血肿压迫局部，致脑内占位性病变， 破裂血管已不出血而闭塞，同时由于血肿对周 围组织的压迫形成水肿带，引起局部循环障碍 ，进一步导致脑组织缺血、坏死。l 用同位素标记的红细胞注入脑出血患者的静脉 ，颅内血肿内未能发现放射性标记的红细胞。l 以上研究表明脑出血后可进行活血化
9、瘀治疗* *祖国医学论述的络病、血瘀证和现代医学的微 循环障碍，三者之间有一定的内在联系。络脉病变时，既有血瘀的症状和体征，又可观 测到微循环及血液流变学异常的客观指标，血瘀证 日久亦属于络病的范畴。（三）活血化瘀的中医理论基础（三）活血化瘀的中医理论基础微循环障碍络病血瘀证* *活血化瘀法是治疗血瘀证，改善微循环与血液 流变性的重要方法，也是通络的重要方法之一。西医的微循环障碍，实质上是中医血瘀理论的 一个重要的、具体的客观指标，血瘀证则是中医学 对微循环障碍一类疾病的病理概括。* *l 血瘀证诊断 中医理论认为：离经之血为瘀血，出血性中风 属于离经之血，瘀于脑府，致使脑髓壅滞，元神 被围，
10、神明被蒙，五脏失统，六腑气闭，肢体失 和，病机虽然复杂，但总不离瘀血之一端。出血 量越大，血瘀程度也越重。根据1988年北京血瘀证研究国际会议制订的 血瘀证诊断参考标准，脑血管病出现的偏瘫麻木 是血瘀证的明证。* *l 血流变研究l 80年代后，大量的实验研究表明，脑出血急性 期患者血液流变学多项指标呈现升高或延长，显 示血液处于“粘、浓、凝、聚”的高凝状态。为活 血化瘀法治疗急性脑出血提供了客观依据。 l 李鲁扬等人的研究表明，血小板溶化增强是出血 性中风的瘀血指征，血行失度与血脉不通是血瘀 证产生的根本原因。* *（四）活血化瘀药现代药理学研究（四）活血化瘀药现代药理学研究l 活血化瘀药可
11、解除脑损伤部位血管痉挛状态， 提高脑血管的自动调节功能，增强损伤脑组织 对缺氧的耐受性，促进神经功能恢复，缩小病 灶范围。l 抑制血小板聚集，调节止血与纤溶过程，使高 凝状态降低，低凝状态上升。l 改善出血灶局部的微循环，增强吞噬细胞的作 用，促进颅内血肿的吸收。* *凝血机制凝血机制 作用转变复合物内源性凝血途径 12 k pk， 12 11 9 10外源性凝血途径 3， 2 5 7 9 10 胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（因子）激肽释放酶TF(3因子）激肽释放酶原高分子量激肽原aa-Ca2+-凝血酶a a aa- Ca2+ -aaCa2+TF磷脂a血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原
12、纤维蛋白原凝血酶A肽、B肽纤维蛋白单体可溶性 纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体aCa2+血管损伤* *（四）活血化瘀药现代药理学研究（四）活血化瘀药现代药理学研究l 活血化瘀药可降低血压，改善脑损伤部位毛细 血管的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量 ，使颅内压下降；调节血液流变学指标，控制 和防止中风病程中血液高粘滞综合征的发生；l 通过对机体微量元素的调节（活血化瘀中药多 富含铜、锌、锰等多种微量元素），使中风病 的危险因素缓解，从而改善了颅内应激状态， 使中风症状缓解。* *l 活血化瘀药应用于人体后体内血流有重新分布 趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑血管病 的止血l 脑位于头
13、颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无 法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增 加，脑出血可自行停止。 * *三、活血化瘀法在缺血性脑血管病中的应用三、活血化瘀法在缺血性脑血管病中的应用l 活血化瘀是古今广为流传的治疗中风病的有效 方法，结合历代医案中风病用药情况，活血化 瘀法常用以下药物： l 当归 赤芍 川芎 乳香 没药 延胡索 郁金 l 姜黄 丹参 益母草 鸡血藤 桃仁 红花 l 五灵脂 牛膝 穿山甲 降香 泽兰 刘寄奴 l 苏木 水蛭 土元 地龙 桂枝 三七 蒲黄 l 血竭 大黄 月季花 凌霄花 丝瓜络 l 童便 王不留行 山楂* *l 活血化瘀临床应用时，应结合缺血性脑血管病 急性期和恢
14、复期的不同病机特点及其基础病和 并发症的不同，进行综合治疗。l 久病入络，寻常草木金石难以搜逐，故需佐以 搜风、剔络、通瘀之品，常选全虫、蜈蚣、地 龙、僵蚕等。蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥热有毒 ，为动火之药。阴虚火旺，月经过多之人，用 量不宜过大，配以白芍、生地可以提高疗效， 减少副作用。* *l 活血化瘀药扩血管作用的主要部位不同 l 如22种活血化瘀药对股动脉的扩张作用，以 穿山甲、水蛭、益母草、莪术、桃仁的作用 较突出，其中除益母草外，其他均属破血散 结药。 l 研究发现，延胡索、丹参、川芎等对冠状动 脉的扩张作用更为突出。* *活血化瘀法在脑梗塞急性期的应用活血化瘀法在脑梗塞急性期的应用l
15、 现代医学研究证实，在脑梗死的急性期，尤其是超早期（发病6小时以内），梗死灶周围存在缺血半暗带，这部分脑细胞尚未完全死亡，尚有恢复其功能的可能性。因此，积极抢救缺血半暗带的功能便是脑梗死治疗的首要任务。* *l 缺血性中风急性期突出以痰瘀互阻，毒损脑络，气机逆乱，清窍被蒙为病机特点，所以在急性期，应配合开窍、通腑、清热解毒等法进行综合治疗。* *开窍化瘀法开窍化瘀法l 此法主要适用于大脑中动脉血栓形成，临床 症状重，多伴有不同程度的意识障碍，头颅 CT可见多发性大面积脑梗塞伴脑水肿。l 属中风病急性期中脏腑重症者，临床常见突 然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜， 口角流诞，失语，二便失禁，面
16、部潮红，舌 质暗红，苔黄，脉弦滑数。* *l 方选通窍活血汤加减：川芎、当归、赤芍、桃仁 、红花、麝香、川牛膝、石菖蒲、郁金、远志、 老葱、大枣等化痰开窍、祛瘀生新。l 灯盏细辛或杏丁注射液30ml加入5%葡萄糖或生理 盐水250ml静脉滴注，每日12次。l 该法对改善脑循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿， 降低颅内压，兴奋中枢神经等具有显著疗效。* *l 开窍化瘀法可用于脑血管病各期失语及构音不畅的 患者，通窍活血汤中麝香，因其价格昂贵且药材奇 缺，临床应用受限，现多以白芷代之，取其辛香走 窜，善走头面，而具良好的芳香开窍之功。川芎入 肝经，上行头目巅顶，下行血海，走而不守，既可 活血祛痛，又可行气止痛，同时配伍红花、赤芍、 桃仁增强活血化瘀作用。 l 研究表明川芎、红花、桃仁、赤芍等能抑制血小板 聚集，川芎还有类似Ca2+拮抗作用，扩张血管，改 善微循环。 * *通腑化瘀法通腑化
