小儿消化性溃疡及进展1

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1、小儿消化性溃疡及进展 温州医学院附属育英儿童医院消化科 黄爱芬消化性溃疡是指消化道黏膜被 胃消化液自身消化而造成局限性组 织丧失的疾病。年 份 2002 2003 2004 2005检查检查 例数 1275 1444 2054 1989 溃疡溃疡 例数 86 158 106 15120022005年我院胃镜检查例数及溃疡例数婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常 有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指 肠溃疡发病率相近；学龄前和学龄期儿童多为慢性、原 发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男 孩多于女孩。 一、病因和发病机制 侵袭因子防御因子 黏 黏 上 前 生 表 胃 液 膜 皮 列 长 皮 十 黏 血 细 腺

2、抑 生 二膜 循 胞 素 素 长 指屏 环 再 因 肠障 生 子 蠕动胃 幽 胃 精 饮 药酸 门 泌 神 食 物胃 杆 素 因 因 因蛋 菌 素 素 素 白 感酶 染消化性溃疡发病机制逐渐趋向明 朗，以下理念已达成共识：l消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群l抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用 证实了胃酸在消化性溃疡发生中的重要作用l根除Hp可显著降低溃疡复发率这一事实，证明 Hp在消化性溃疡的发生，特别在溃疡复发中起 重要作用消化性溃疡发病机制的 现代理念： l没有胃酸就没有溃疡l没有Hp就没有溃疡复发l黏膜屏障健康就不会形成溃疡 （一）胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡 发病中仍起主导作

3、用 l消化性溃疡的定义源于溃疡的发生与胃 酸、胃蛋白酶的自身消化有关“无 酸无溃疡” l胃蛋白酶对胃黏膜具有侵袭作用，酸加 蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡 （二）Hp的发现使消化性溃疡病因 学和治疗学发生了重大变革 1、Hp是消化性溃疡的重要病因 2、Hp感染对胃酸分泌和调节的影 响 3、Hp致消化性溃疡的发病机制 1、Hp是消化性溃疡的重要病因 lHp在消化性溃疡患者中有极高的检出 率：52.662.9l根除Hp可加速溃疡愈合，显著降低或 预防溃疡复发 l消化性溃疡与慢性胃炎几乎合并存在 ，而在消化性溃疡之前必先有慢性胃 炎 Hp感染人群发生溃疡的危险性为无Hp 感染者的9倍以上 2、Hp感染

4、对胃酸分泌和调节的影响 高胃泌素血症l尿素酶的作用l炎性介质的作用l生长抑素及其mRNA的表达明显减少 ，胃泌素分泌增加 Hp水解尿素产生氨使pH值升高，减少 了胃酸对D细胞的刺激作用，导致分泌生 长抑素的D细胞功能低下和萎缩 N-甲基组胺刺激D细胞上的H3受体， 抑制生长抑素释放，使胃泌素分泌增加3、Hp致消化性溃疡的发病机制 l漏屋顶学说：把胃十二指肠比作屋顶，胃酸比作雨， Hp破坏胃十二指肠的黏膜屏障(造成屋顶漏)，胃酸(下雨 )就会造成溃疡形成(房子里积水) l胃泌素-胃酸相关学说：Hp可使胃窦部pH值升高， 胃窦部胃泌素反馈性释放增加，因而胃酸分泌增加l胃上皮化生学说：Hp定植于十二

5、指肠内的胃化生上 皮，引起黏膜损伤导致十二指肠溃疡形成。在十二指肠 内，Hp仅在胃上皮化生部位附着定植是这一学说的一个 有力证据l介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质的释放，这 些炎性介质在胃排空时进入十二指肠从而导致十二指肠 黏膜损伤。这一学说解释了Hp主要存在于胃窦却可导致 十二指肠溃疡的发生l免疫损伤学说：Hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成（三）胃及十二指肠黏膜屏障的损 害是消化性溃疡发病的基本原因 l黏膜屏障包括黏液和碳酸氨盐的分泌，胃上皮 细胞间的紧密连接和脂蛋白层，胃黏膜血流及 细胞的更新 l许多药物可损伤胃黏膜，如解热镇痛药、抗癌 药、某些抗生素、肾上腺皮质激素等 NSAID多系

6、脂溶性药物，能直接穿过胃黏膜屏障导 致H+反弥散，造成黏膜损伤NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保护机制 （四）遗传因素在消化性溃疡发病中 的作用仍应肯定1、消化性溃疡患者家族的高发病率。 2、消化性溃疡与血型的关系：O型血高。 3、消化性溃疡与人类白细胞抗原的关系 ：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人 群易罹患十二指肠溃疡 。（五）胃及十二指肠运动功能异常是 消化性溃疡发病中的新课题 1、胃排空与胃酸分泌：正常情况下胃排空速度 随十二指肠内pH下降而减慢，十二指肠溃疡患 者酸负荷超过正常人，但其排空速度反比正常 人快，提示十二指肠溃疡患者的十二指肠腔内 pH值对胃反馈调

7、节的机制发生了缺陷。 2、胃排空延缓与胆汁反流：胃溃疡时多有胃排 空延缓；胃排空迟缓同时又促进了胃十二指肠 反流，反流的胆汁酸和溶血卵磷脂可损伤胃黏 膜，受损的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下 形成胃溃疡。 （六）精神因素在消化性溃疡发病 中的作用不可忽视 l精神因素可使胃酸分泌增加l应激状态还可使胃排空率下降，使胃 十二指肠运动发生改变 l精神因素对溃疡愈合和复发也有影响（七）其他因素 饮食因素：饮食不规则，早餐不吃 ，晚上贪吃，暴饮暴食，吃零食 ，吃过硬、过冷、过热、刺激性 大的食物、饮料，油炸食品等不 良习惯都对胃粘膜造成直接损害 。 二、临床表现l新生儿期：继发性溃疡多见，常见原发病有：

8、 早产儿、窒息、缺氧、败血症、低血糖、呼吸 窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急 性起病，突然出现消化道出血（呕血、黑便） ，和（或）穿孔，死亡率较高l婴儿期：继发性溃疡多见，胃和十二指肠溃疡 发病率相近，发病急，首发症状可为消化道出 血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲 差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓 ，也可表现为呕血、黑便 二、临床表现l幼儿期：胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见 进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，重 者有烧灼感，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可 发生呕血、黑便甚至穿孔 l学龄前及学龄期：以原发性十二指肠溃疡多见 ，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧 灼

9、感，饥饿时或夜间多发；严重者可出现呕血 、便血、贫血；部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈 并放射至背部或左右上腹部；也有仅表现为贫 血、粪便隐血试验阳性 并发症 l上消化道出血：最常见，呕血，黑便， 贫血，重症失血性休克l穿孔：可引起弥漫性腹膜炎。直立位腹 部平片或透视出现膈下游离气体l幽门梗阻：胃排空延迟，上腹胀满不适 、疼痛，餐后加重，常伴有蠕动波，并 有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可暂时 减轻或缓解，呕吐物含酸酵宿食、无胆 汁 三、辅助检查、钡餐造影l直接征象：龛影，可确诊l间接征象：溃疡对侧切迹 ，十二指肠球部痉挛、畸 形、易激惹、幽门痉挛、 胃滞留较多、胃蠕动增强、内窥镜检查消化性溃疡分期活动

10、期（active stage）又称厚苔期： A1期：溃疡苔厚而污秽，边缘肿胀，无皱襞 集中，有较多分泌物。 A2期：溃疡苔厚而清洁，边缘肿胀逐渐消失 ，四周出现上皮再生形成的红晕，皱襞开 始向溃疡集中。消化性溃疡分期愈合期（healing stage）又称薄苔期： Hl期：苔变薄，溃疡缩小，周围有上皮再生 。 H2期：接近愈合，但溃疡面仍有极少薄白苔 。消化性溃疡分期疤痕期（scarring stage）又称无苔期： S1期：溃荡白苔己消失，中央充血呈红色， 又称红色疤痕期。 S2期：中央充血已完全消退，变为白色疤痕 ，亦称自色疤痕期，四周有黏膜纹状辐射 ，表示溃疡己完全愈合。、幽门螺杆菌检查

11、l细菌培养l胃黏膜组织切片染色l快速尿素酶试验l血清学检查l13C或14C尿素呼气试验l胃液HpPCR检测l大便检测Hp抗原检测项检测项 目 敏感性（ ） 特异性（ ） 现现症感染的诊诊断方法细细菌培养组织组织 学检查检查快速尿素酶试验试验尿素呼气试验试验粪粪便抗原检测检测 曾经经感染的诊诊断方法血清Hp抗体 70.0 - 92.0 93.0 - 99.0 75.0 - 98.0 90.0 98.9 89.0 - 96.088.0 - 99.0 100.0 95.0 - 99.0 70.0 - 98.0 89.0 - 99.0 87.0 - 94.086.0 - 99.0 常用Hp检测方法的敏

12、感性及特异性对比 Hp感染诊断标准 l临床诊断标准：任一项现症感染诊断 方法阳性可诊断为Hp感染l科研诊断标准：细菌培养阳性或其他 任两项阳性血清Hp抗体单项检查可用于大样 本流行病学调查 四、治疗治疗原则缓解和消除症状 促进愈合 防止复发 预防并发症 （一）一般治疗l培养良好的生活习惯，饮食规律，定时 适量，避免过饱、过饥，进食不宜过快 ，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、 过热、过酸、刺激性强的食物和酒类及 含咖啡、含气饮料，去除睡前进食习惯l避免过度疲劳及精神紧张l尽量不用或少用对胃有刺激性的药物l继发性溃疡应积极治疗原发病（二）药物治疗l抑制胃酸分泌l强化黏膜防御能力l抗Hp治疗、抑制胃

13、酸的治疗lH2受体拮抗剂l质子泵（H+-K+-ATP酶）抑制剂l抗胆碱能药物l胃泌素受体阻滞剂l抗酸药（）H2受体拮抗剂l雷尼替丁：35mg/kg.d，每12小时服 次或睡前次口服，疗程周。病 情严重时分23次静脉滴注l西咪替丁：1015mg/kg.d，分4次口服 ，疗程周。病情严重时分12次 静脉滴注l法莫替丁：0.9mg/kg.d,睡前次口服， 疗程周（）质子泵抑制剂：奥美拉唑 0.60.8mg/kg.d，清晨顿服或 分2次口服，疗程24周。（）抗胆碱能药物：普鲁本 辛1.5mg/kg.d分4次口服。副 作用大，疗效有限，很少应用 。（）胃泌素受体阻滞剂：丙谷胺 8mg/kg.d分3次口服

14、，主要用于维持 治疗。（）抗酸药：可减低胃十二指肠 内的酸度，缓解疼痛。常用碳酸 钙、铝碳酸镁、氢氧化铝、氢氧 化镁。、强化黏膜防御能力的药物l硫糖铝：1025mg/kg.d分4次口服， 疗程48周l枸橼酸铋钾：68mg/kg.d分次口服 ，疗程周l麦滋林S颗粒：1/21包，每天3次 ，饭前半小时服用l思密达：1/21包，每天3次，饭前半 小时服用、抗Hp治疗l羟氨苄青霉素:3050mg/kg.d分23次l克拉霉素:1520mg/kg.d分次l甲硝唑:1520mg/kg.d分23次l替硝唑:10mg/kg.d分23次l呋喃唑酮:510mg/kg.d分23次l枸橼酸铋钾:68mg/kg.d分次推

15、荐治疗方案l质子泵抑制剂二种抗生素，疗程2周l质子泵抑制剂二种抗生素，疗程1周 l枸橼酸铋钾46周二种抗生素，疗程 2周l枸橼酸铋钾46周二种抗生素质子 泵抑制剂，疗程12周 疗效判断l清除率：指一个疗程结束时 Hp的转阴率l根除率：指一个疗程结束， 停药一个月仍保持阴性、治疗实施初期治疗：lHp阴性消化性溃疡：给予质子泵抑制 剂（24周）或H2受体拮抗剂（48周 ），黏膜保护剂lHp阳性消化性溃疡：先进行正规的抗 Hp治疗，疗程12周，以后给予质子 泵抑制剂（总疗程24周）或H2受体拮 抗剂（总疗程48周），黏膜保护剂 、治疗实施维持治疗：lHp阴性消化性溃疡：抗酸药物停用后可 用黏膜保护剂或丙谷胺维持治疗2周l对多次复发、症状严重伴有并发症、合 并危险因素如胃酸高分泌、持续服用非 甾体抗炎药、或有Hp感染等的患儿，可 予奥美拉唑或H2受体拮抗剂维持治疗维持治疗l正规每日维持治疗：小剂量奥美拉唑或 H2受体拮抗剂维持，疗程12年或更长l间歇全剂量治疗：患儿出现严重症状复 发，或胃镜证实溃疡复发时，给予一疗 程全剂量治疗l按症状需要自我监护治疗：即当症状复 发时，给予短程治疗，症状消失后停药5、如何避免Hp耐药菌株的产生选用正规有效的治疗方案，严格掌握Hp