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1、诊 断 学内 容1 1发 绀2 2胸 痛3 3恶心呕吐Contents概 念血液中还原血红蛋白血液中还原血红蛋白 异常血红蛋白衍生物异常血红蛋白衍生物在在某些部位某些部位表现较明显表现较明显皮肤、粘膜呈青紫色皮肤、粘膜呈青紫色高铁血红蛋白高铁血红蛋白硫化血红蛋白硫化血红蛋白皮肤较薄 口唇 色素较少 的部位：如 鼻尖 Cap丰富 颊部甲床耳廓 1、毛细血管血液中还原血红蛋 白量超过50g/L时，皮肤粘膜即出 现紫绀。 2、血液中异常血红蛋白衍生物 增多。当高铁血红蛋白超过30g/L 或硫化血红蛋白超过5g/L，都可 出现紫绀。发发 生生 机机 制制发生机制PO2高（肺泡） 1、 Hb + O2
2、HbO2 （暗红色） PO2低（组织）（鲜红色）Cap中Hb50g/L 发绀 缺氧缺氧 发绀 2、高铁血红蛋白硫化血红蛋白 咖啡色或青石板色缺氧一定发绀吗？ 发绀一定缺氧吗？脑筋急转弯： 正常：体循环 动脉 SaO295%还原Hb7.5g/LCap 还原Hb26g/L 重度贫血（Hb60g/L）： SaO2严重缺氧时，亦无发 绀。 红细胞增多症（高原地区）： Hb发绀，无缺氧。病因与临床表现病因与临床表现发绀分为两大类发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 病因与临床表现病因与临床表现1.1. 血液中还
3、原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1) (1) 中心性发绀中心性发绀(2) (2) 周围性发绀周围性发绀(3) (3) 混合性发绀混合性发绀(1)(1)中心性发绀：中心性发绀： 由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。降低引起。 （1 1）肺性紫绀）肺性紫绀 （2 2）心性紫绀）心性紫绀(1)中心性发绀 病因病因：心、肺疾病：心、肺疾病 特点特点：全身性：全身性皮肤温暖皮肤温暖氧疗有效氧疗有效 分类分类：肺性发绀肺性发绀心性发绀心性发绀原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍 (1)肺性紫绀 肺性发绀：肺通气肺换气见于严重呼吸系统疾病： 呼吸道梗阻重症肺炎阻塞
4、性肺气肿肺淤血肺水肿大量胸腔积液/气严重胸膜肥厚粘 连()心性发绀原因：异常通道 分流，分流量超 过心输出量1/3即 可出现发绀allot四联征 ：肺动脉狭窄、 室间隔缺损、主 动脉骑跨、右室 壁肥厚 心性发绀： 异常通道 静脉血未氧合 分流量1/3心 输出量发绀见于发绀型先心病： Fallot四联症Eisenmenger综合征中心性发绀 发绀的特点发绀的特点: :全身性（除四肢与面颊外）亦全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜见于粘膜( (包括舌及口腔粘膜包括舌及口腔粘膜) )与与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。杵状指和红细胞增多。病因与临床表现病因与
5、临床表现1.1. 血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1) (1) 中心性发绀中心性发绀(2) (2) 周围性发绀周围性发绀(3) (3) 混合性发绀混合性发绀(2) (2) 周围性发绀周围性发绀 周围循环血流障碍、血管收缩所致分类： 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀缺血性发绀缺血性发绀淤血性发绀淤血性发绀(2) 周围性发绀 机制机制：周围血液循环障碍：周围血液循环障碍 特点特点：肢体末梢与下垂部位：肢体末梢与下垂部位皮肤发凉皮肤发凉加温或按摩后缓解加温或按摩后缓解 分类分类： 淤血性发绀淤血性发绀: : 体循环淤血，周围血流体循环淤血，周围血流 缓慢缓慢见于：见于： 右心衰右心
6、衰缩窄性心包炎缩窄性心包炎 周身末周身末 端发绀端发绀局部静脉病变局部静脉病变 局部发局部发 绀绀血栓性静脉炎血栓性静脉炎下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合征下肢静脉曲张下肢静脉曲张 缺血性发绀缺血性发绀 ：周围组织血流灌注不足周围组织血流灌注不足见于：见于： 严重休克严重休克 周身发绀周身发绀肢体动脉闭塞肢体动脉闭塞小动脉强烈收缩（如寒冷小动脉强烈收缩（如寒冷 ）局部发绀局部发绀 发绀特点：常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉病因与临床表现病因与临床表现1.1. 血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多：(1) (1) 中心性发绀中心性发绀(2) (2
7、) 周围性发绀周围性发绀(3) (3) 混合性发绀混合性发绀(3)(3)混合性发绀混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并中心性发绀与周围性发绀并 存存(3)混合性发绀 中心性发绀与周围性发绀并存中心性发绀与周围性发绀并存 意义意义：左心功能不全：左心功能不全 肺淤肺淤 血血肺心病肺心病 呼衰呼衰心衰心衰中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性 肢体末稍（皮肤、黏膜） 下垂部位 皮肤温度 温暖 冷 按摩或加温 无变化 消失 杵状指 常有 少见 红细胞数 增多 正常 动脉血氧饱和度 降低 正常病因与临床表现病因与临床表现发绀分为两大类发绀分为两大类：1 1血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多
8、2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 2 2血液中存在异常血红蛋白衍化物血液中存在异常血红蛋白衍化物 药物或化学物质中毒所致的高铁血红药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症蛋白血症 硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 药物或化学物质中毒所致药物或化学物质中毒所致的高的高铁血红铁血红 蛋白血症蛋白血症 血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代 ，致失去与氧结合的能力 当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即 可出现发绀 紫绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病 情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量 维生素C，紫绀可消退。(1) 高铁血红蛋白血症 机制机制：FeFe2 FeFe3 (
9、(无携氧能无携氧能 力）力）高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 发绀发绀 病因病因：常见于：常见于 伯氨喹啉伯氨喹啉 磺胺类磺胺类亚硝酸盐亚硝酸盐 苯丙苯丙 砜砜氯酸钾氯酸钾 硝基硝基 苯苯次硝酸铋次硝酸铋 苯胺苯胺 等中毒等中毒 发绀特点：急、重氧疗无效静脉注射 亚甲蓝硫代硫酸钠 发绀消退大剂量Vc 肠源性发绀：大量进食含有亚硝酸盐的变质 蔬菜，引起的高铁血红蛋白血症，出现发绀 。(2)硫化血红蛋白血症 病因病因：引起高铁血红蛋白血症的药物：引起高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质或化学物质 先决条件先决条件：同时同时有便秘或服用硫化物有便秘或服用硫化物 机制机制：H H2S +S
10、 +高铁高铁HbHb 硫化硫化HbHb（一旦形成，始终存在，直至（一旦形成，始终存在，直至RBCRBC 破坏）破坏）硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 发绀发绀 血中硫化血红蛋白达血中硫化血红蛋白达5g/L5g/L时，即可出时，即可出现发绀现发绀 紫绀的特点：紫绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触，仍然不变为鲜红色。(3)先天性高铁血红蛋白血症 特点特点： 自幼即有发绀自幼即有发绀有家族史有家族史无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白无心肺疾病及其他引起异常血红蛋白 的原因的原因身体一般健康状况较好身体一般健康状况较好伴随症状 ()伴呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸
11、道梗阻、气胸等。 (二）伴杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 (三）伴衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。问 诊 要 点 发病年龄、起病时间，发绀出现快慢，发绀发病年龄、起病时间，发绀出现快慢，发绀 分布与范围，是周身性抑或局部性分布与范围，是周身性抑或局部性 周身性发绀，询问有无心悸、气急、胸痛、周身性发绀，询问有无心悸、气急、胸痛、 咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状 周围性发绀，注意是上半身抑或某个肢体或周围性发绀，注意是上半身抑或某个肢体或 肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情肢端，有无
12、局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情 况况 无心、肺疾病又较急，询问有无摄取相关药无心、肺疾病又较急，询问有无摄取相关药 物、化学物品、变质蔬菜史，或在持久便秘物、化学物品、变质蔬菜史，或在持久便秘 情况下过多食蛋类与硫化物病史情况下过多食蛋类与硫化物病史 育龄女性，应了解发绀与经期关系育龄女性，应了解发绀与经期关系一、胸痛概述 肋骨分布范围之内任何部位的疼痛统称之为 胸痛。 胸痛是急诊常见的症状。 有些胸痛可能是严重的心脏病或肺部疾病， 凡是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难 ，呼吸不规律，如不及时抢救，就会危及患者生命 。 有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重 。 如胸部带状疱疹可产生剧烈
13、胸痛，而急性心肌梗塞 的胸痛有时并不很严重。 胸痛表现复杂多样，有的刀割样针刺样，有的压榨 痛、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛 。胸 痛二、胸痛的病因 1胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。 (1)心血管系统疾病 如心绞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包 炎、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、心包肿瘤 等。(2)呼吸系统疾病 如肺部疾病(肺炎、肺结核、肺纤维化、肺梗塞 、矽肺和肺癌等)和胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性 气胸。(3)食道病变 如食管裂孔疝、返流性食管炎、 责门驰缓综合症、食管痉挛以及食道癌等。(4)纵隔疾病 如纵隔炎症、脓肿、肿瘤等。胸 痛 的 病 因 2胸壁皮肤、肌肉、神经、肋骨疾患
14、： 包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫伤、肋骨骨折 、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、神经瘤 及肥大性、化脓性胸椎炎等。 3、颈胸段脊柱疾患： 颈胸椎由于外伤、劳损、增生、感染、风湿、 结核等，导致椎间关节轻度错位、牵拉、炎症 等，刺激相关的颈胸段脊髓发出的脊神经和植 物神经分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位 的分支可出现牵涉性胸痛。 4、腹腔脏器疾患： 如胃炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰 腺炎、脾梗塞等也可通过神经的联系放射到胸 部引起牵涉性疼痛。 5全身性疾病 常见的有血液病、骨肿瘤、痛风等。 6、心理因素 长期慢性胸痛，在排除各种器质性病变后，需 考虑心理因素所致的胸痛，如心脏神经官能症 。三、胸痛特点及相应疾病1胸痛部位 大部分疾病的胸痛常有一定部位 胸痛部位固定且有压痛多见于胸壁疾病 如果兼有红、肿、灼热多为皮肤炎症 剧痛沿一侧肋间神经分布伴成簇的水泡多 为带状疱疹 疼痛在胸侧部多为胸膜炎 胸骨后痛多为食管及纵隔病变胸痛特点及相应疾病 有的胸痛具有放射痛的特点 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心 前区或剑突下，可向左肩、左臂
