腰椎间盘突出症教学课件

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1、 腰椎间盘突出症LDPLDPLDPLDP 病因与病理病因与病理 有关腰背痛的流行病学调查统计：n腰椎间盘突出症在男性约占 1.9%7.6%；n在女性约占2.25.0%。可见其高发病率。一、病因一、病因腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受 强大应力。20岁以后开始持续退变。此 乃腰椎间盘突出症的基本病因。1、外伤：n n脊柱轻度负荷和快速旋转脊柱轻度负荷和快速旋转 纤维环的纤维环的 水平破裂水平破裂n n压应力压应力 软骨终板破裂软骨终板破裂2 2、职业：、职业：n汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态n从事重体力劳动和举重运动者过度负荷n从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加以上因素使盘内压力增高，加速椎间

2、盘 退变。且长期或突然的较大应力使椎间 盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出 。3 3、妊娠、妊娠n n妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态 ，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4 4、遗传、遗传n n据据报道，印第安人、爱斯基摩人和非报道，印第安人、爱斯基摩人和非 洲黑人发病率较其他民族明显低。洲黑人发病率较其他民族明显低。5、腰骶先天异常n腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对 称，使下腰椎随异常应力而易发病 。6、无明显诱发因素n常为腰椎间盘严重退变，在自身体 重下发生本病。二、病理1、纤维环的退变性改变：随着年龄的增加，纤维环磨损部分 产生

3、网状变性和玻璃样变性，产生 不同裂隙。其中反复创伤造成的放 射状裂隙成为髓核最薄弱环节。2、软骨终板的退变n 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整；n 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；n 由于髓核脱水软骨终板无神经供应 ；n 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。3、髓核退变的改变 髓核大小发生变化，活细胞数量减少。 随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体， 易沿纤维环裂隙突向椎管致LDP。 4、突出后腰椎间盘病理改变 逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩 被肉 芽组织替代 最终可纤维化及钙化。 萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神 经根及硬膜的压迫刺激。三、LDP的病理分型n纤维环环状膨出膨出在相邻在椎体

4、骺环之间，纤维环 完整，不引起神经根受压。n纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起但完整，髓核不突 出但产生临床症状。n椎间盘突出 突出的髓核为很薄的纤维环所约束， 产生严重的临床症状。n椎间盘脱出 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环， 位于后纵韧带下，可位于神经根的肩 部、腋部或椎管前方正中处。n游离型椎间盘 髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜 下腔，压迫马尾神经或神经根。另外，也有人将LDP分为三型：后外 侧方突出，神经孔内突出及中央型 突出：n后外侧突出：最常见。多为椎间盘 退变后纤维环本身薄弱，突出后后 纵韧带与椎体分离，使突出与神经 根方向一致。n椎间孔内突出：以上突出进一步可 突入椎管，最终进

5、入椎间孔而压迫 神经根。n中央型椎间盘突出：髓核物质通过 纤维环后部中间突出，到达后纵韧 带下，在脊柱极度屈曲受力时，该 韧带可破裂而使髓核进入椎管。LDP的临床表现一、症状： 1、腰背痛：n约50%患者先腰痛后腿痛；n约33%二者同时发生；n约17%先腿痛后腰背痛。n 疼痛时间短者数天，长者数年。n 多在腰背部和腰骶部。n 活动时加重，卧床休息后减轻。n 急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处， 故多有坐骨神经痛。n 多逐渐发生，多为放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部

6、。n 步行后、站立时加重而坐位时减轻 ， 咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或 加重。2、下腹部痛或大腿前侧痛n 高位LDP时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。 3、麻木n 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻 木。4、患肢发凉n 若刺激到椎旁的交感神经，引起神经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行n 患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间症状可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。6、马尾综合征n 可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。

7、7、肌肉瘫痪n 神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。二、一般检查1、步态：n症状稍重者，可见行走时步态拘紧 ；n更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向 一侧的姿势并有跛行。 2、压痛点：n在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可 向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分 布区放射。可因刺激骶棘肌中受累 神经的背根神经纤维产生感应痛。3 3、脊柱外形：脊柱外形：n n腰椎前屈减少或消失腰椎前屈减少或消失n n腰腰4 4、5 5间盘突出常出现腰椎侧凸间盘突出常出现腰椎侧凸n n腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经 根间的部位有关根间的部位有关

8、突出物在神经根内侧突出物在神经根内侧- -腋部，腰椎突向健侧使腋部，腰椎突向健侧使 神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫 突出物在神经根外侧突出物在神经根外侧- -肩部，腰椎突向患侧使肩部，腰椎突向患侧使 患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫LDPLDP在神经根内侧在神经根内侧LDPLDP在神经根外侧在神经根外侧4、腰椎运动、腰椎运动n n腰椎各方向活动度都降低腰椎各方向活动度都降低n n腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限n n纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸

9、受限受限n n纤维完全破裂后，腰椎前屈受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限5、肌肉与肌力改变、肌肉与肌力改变n n受累神经根所支配的肌肉，如胫前受累神经根所支配的肌肉，如胫前 肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓 肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩 与肌力减退与肌力减退n n腰腰4 4、5 5间盘突出，拇背伸肌力明显间盘突出，拇背伸肌力明显 减弱，甚者踝关节背伸无力减弱，甚者踝关节背伸无力n n腰腰5 5骶骶1 1间盘突出可见小腿三头肌萎间盘突出可见小腿三头肌萎 缩或松驰，肌力改变不明显缩或松驰，肌力改变不明显6 6、感觉减退、感觉减退 可表现为主

10、观客观麻木。可表现为主观客观麻木。7 7、腿反射改变、腿反射改变 腰腰3 3、4 4 LDPLDP，膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 腰腰5 5、骶、骶1 1 LDPLDP，跟腱反射减弱或消失跟腱反射减弱或消失受累神经根受累神经根感觉障碍部位感觉障碍部位 腰腰4 4大腿内方和膝内侧大腿内方和膝内侧 腰腰5 5足背前内方和拇趾足背前内方和拇趾 骶骶1 1足外侧及小趾足外侧及小趾突出部位突出部位 受累神经受累神经 疼痛部位 疼痛部位 麻木部位麻木部位 肌力肌力改变改变 反射改变反射改变LDP具有定位意义的症状与体征腰腰3 3、4 4间盘间盘 腰腰4 4神经神经 骶骶髂、髋、大腿前髂、髋、大腿前 外

11、侧、小腿前侧外侧、小腿前侧 小腿前内侧小腿前内侧 伸膝伸膝无力无力 腱腱反射减弱或消失反射减弱或消失腰腰4 4、5 5间盘间盘 腰腰5 5神经神经 骶骶髂、髋、大腿和小腿髂、髋、大腿和小腿 后外侧后外侧 小腿外侧和足背、拇趾小腿外侧和足背、拇趾 拇趾背伸无力拇趾背伸无力 无无改变改变腰腰5 5、骶、骶1 1间盘间盘 骶骶1 1神经神经 骶骶髂、髋、大腿、小腿、髂、髋、大腿、小腿、 足跟和足外侧足跟和足外侧 小腿和足外侧、外侧三趾小腿和足外侧、外侧三趾 足跖屈及屈拇无力足跖屈及屈拇无力 踝踝反射减弱或消失反射减弱或消失突出部位突出部位 受累神经受累神经 疼痛部位疼痛部位 麻木部位 麻木部位 肌力

12、肌力改变改变 反射改变反射改变多系腰多系腰4 4、5 5和腰和腰5 5、骶、骶1 1间盘间盘 马尾神经马尾神经 腰腰背部和双侧大腿后侧背部和双侧大腿后侧 双侧双侧大、小腿及足跟后侧、大、小腿及足跟后侧、 会阴部会阴部 膀胱或肛门括约肌无力膀胱或肛门括约肌无力 踝踝反射或肛门反射消失反射或肛门反射消失中央型LDP的临床表现三、特殊检查：1、直腿抬高试验、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰 正常情况下，组成坐骨神经的腰4 4、 5 5和骶和骶1 1、2 2神经根在椎管硬膜内及椎神经根在椎管硬膜内及椎 间孔均有一定的活动度。间孔均有一定的活动度。n n直腿抬高到直腿抬高到3030 以前，腰骶神

13、经根处以前，腰骶神经根处 于静止状态；于静止状态；n n超过超过3030 时，腰时，腰4 4、5 5和骶和骶1 1神经根通神经根通 过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔 ；n n当患当患LDPLDP时，椎间盘压迫神经根使神时，椎间盘压迫神经根使神 经根处于固定或半固定状态，直腿经根处于固定或半固定状态，直腿 抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐 骨神经痛。骨神经痛。n n检查方法：将患肢置于轻度内收、检查方法：将患肢置于轻度内收、 内旋位，在检查者一手保持膝关节内旋位，在检查者一手保持膝关节 完全伸直位，一手扶住足根抬高患完全伸直位，一手扶住足根

14、抬高患 肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并 记录可抬高的度数。记录可抬高的度数。2、直腿抬高加强试验：直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定 病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定 的程度而出现坐骨神经痛。然后将的程度而出现坐骨神经痛。然后将 抬高的患肢略降低以使会骨神经痛抬高的患肢略降低以使会骨神经痛 消失，此时将踝关节被动屈曲，当消失，此时将踝关节被动屈曲，当 又出现坐骨神经痛时为阳性。又出现坐骨神经痛时为阳性。3 3、仰卧挺腹试验：、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使 病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使 臀部背部离开床面，出现患肢坐骨臀部背部离开床面，出

15、现患肢坐骨 神经痛者为阳性。神经痛者为阳性。 4 4、屈颈试验、屈颈试验患者坐位，两下肢伸直，然后向前 患者坐位，两下肢伸直，然后向前 屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛 者为阳性。者为阳性。四、影像学检查1 1、腰椎正位：腰、腰椎正位：腰4 4、5 5LDPLDP者，可见侧弯者，可见侧弯 ；椎间隙左右不等宽 椎间隙左右不等宽 2 2、腰椎侧位：、腰椎侧位：n n除腰除腰5 5、骶、骶1 1间隙外可表现为下一间隙间隙外可表现为下一间隙 较上一间隙为窄较上一间隙为窄n n椎间隙前窄后宽或椎间隙减小椎间隙前窄后宽或椎间隙减小3 3、脊髓造影、脊髓造影现多为脊髓水溶性碘剂造

16、影。可较 现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较 好显示神经根或硬膜囊受压部位。好显示神经根或硬膜囊受压部位。 4 4、CTCT检查：检查：CTCT图象上图象上LDPLDP大体表现为：大体表现为：n n椎间盘后缘变形椎间盘后缘变形n n硬膜外脂肪消失硬膜外脂肪消失n n硬膜外间隙中软组织密度影硬膜外间隙中软组织密度影n n硬脊膜囊变形硬脊膜囊变形n n神经根鞘的压迫和移位神经根鞘的压迫和移位n n突出的髓核钙化突出的髓核钙化 5 5、MRIMRIMRIMRI对诊断对诊断LDPLDP有重要意义。通过有重要意义。通过 不同层面的矢状象及所累及椎间盘不同层面的矢状象及所累及椎间盘 的横切位缘可观察病变椎间盘突出的横切位缘可观察病变椎间盘突出 形态及其与脊髓关系。形态及其与脊髓关系。鉴别诊断1 1、腰肌筋膜炎、腰肌筋膜炎n n多因肌肉过度运用