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1、支气管肺炎广西中医院瑞康临床医学院 陈朝霞副教授2012年03月概述概述肺炎喘嗽肺炎喘嗽为感受外邪，郁闭为感受外邪，郁闭 肺络，肺失宣肃所致肺络，肺失宣肃所致, , 以以发热、咳嗽、气急发热、咳嗽、气急 、鼻煽、鼻煽为主要症状，为主要症状， 重者涕泪俱闭，面色重者涕泪俱闭，面色 苍白发绀的肺系疾病苍白发绀的肺系疾病 。支气管肺炎又称小叶性肺炎。病 变以细支气管为中心 的肺部炎症性疾病, 临床以发热、咳嗽、 气促为主要表现。冬 春多发，小儿时期最 常见的肺炎。【病因和发病原理】一、感染因素病原：病毒和细菌。入侵途径：多由呼吸道入侵，少数经血行入肺。二、非感染因素： 吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性
2、肺炎病因 肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满炎性渗出物经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。病理 累及多个肺小叶 肺不张可致肺气肿支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物。 通气与换气功能障碍：通气与换气功能障碍：通气不足引起PaO2降低及PaCO2增高；换气障碍可致PaO2 及 SaO2降低。低氧血症、高碳酸血症和毒血症，可致机体代谢及器官功能障碍。可致机体代谢及器官功能障碍。 病理生理 机体代谢及器官功能障碍机体代谢及器官功能障碍一、循环系统：心肌炎、心力衰竭、微循环障碍 。 二、中枢神经系统：中毒性脑病、脑水肿。 三、消化系统：胃肠功能
3、紊乱、中毒性肠麻痹、 消化道出血。 四、水、电解质和酸碱平衡失调：可出现代谢性 酸中毒、呼吸性酸中毒、低钠血症、低钾血症 等。1 1、风寒、风热之邪入侵，邪闭肺络，肺失宣肃。、风寒、风热之邪入侵，邪闭肺络，肺失宣肃。（风寒闭肺、风热闭肺）（风寒闭肺、风热闭肺） 2 2、急性热病（麻疹等）之后，热毒猖獗，灼烁、急性热病（麻疹等）之后，热毒猖獗，灼烁 肺金，毒热闭肺，肺失清肃。肺金，毒热闭肺，肺失清肃。 （毒热闭肺）（毒热闭肺）3 3、外邪袭肺，化热迅速，肺失清肃，聚液为痰，痰热、外邪袭肺，化热迅速，肺失清肃，聚液为痰，痰热 交阻，肺气上逆。交阻，肺气上逆。 （痰热闭肺）（痰热闭肺）4 4、邪热方
4、衰，正气未复，余邪留滞不去。耗伤肺阴或、邪热方衰，正气未复，余邪留滞不去。耗伤肺阴或 肺脾之气。肺脾之气。 （阴虚肺热（阴虚肺热 、肺脾气虚）、肺脾气虚）【病理变化 】 邪闭肺络，肺失清肃。 中医病因病机 【重证】1、痰热闭肺，气血运行不畅，出现气滞血瘀之 征，若正不胜邪，心气不足，心阳不振，邪毒内 陷 。 （变证-心阳虚衰）2、若痰热内炽，邪从火化，内陷厥阴，引动肝肝 风，可见神昏 谵语，抽风不止，甚昏迷。（变证-邪陷厥阴） 3、若肺气衰竭，心气溃败，气不达肾，则见 呼 吸急 促，节律不齐。 （阴阳离绝）总结z病位：主要在肺。常累及心肝。z主要病机：痰阻肺络，肺气郁闭。z病理产物：痰热肺炎喘
5、嗽肺炎喘嗽一、一、 呼吸系统呼吸系统 症状症状发热、发热、 咳嗽咳嗽、气促、气促 。 严重可出现呼吸衰竭。体征：呼吸音粗，可闻及固定的中、细体征：呼吸音粗，可闻及固定的中、细 湿罗音。严重者可出现肺实变体征。湿罗音。严重者可出现肺实变体征。二、其它系统的症状及体征二、其它系统的症状及体征循环系统循环系统 ：常见为心肌炎和心力衰竭。常见为心肌炎和心力衰竭。神经系统神经系统 ：轻者烦躁、嗜睡，轻者烦躁、嗜睡，重者见中毒性脑病、脑水肿。重者见中毒性脑病、脑水肿。 消化系统：消化系统：轻者呕泻、纳差、腹胀，轻者呕泻、纳差、腹胀，重者中毒性肠麻痹、消化道出血。重者中毒性肠麻痹、消化道出血。临床表现临床表
6、现肺炎合并心力衰竭z1、心率突然180次/分。z2、呼吸突然加快，60次/分。z3、骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 ，指趾甲微血管充盈时间延长。z4、心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。z5、肝脏迅速增大。z6、尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。z具有前5项者即可诊断为心力衰竭。重点重点细菌性肺炎易出现的并发症脓气胸脓大泡脓胸脓胸【实验室检查和其他检查】【外周血检查】【外周血检查】1 1、血常规：白细胞、中性粒细胞、血常规：白细胞、中性粒细胞2 2、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 【病原学检查】【病原学检查】 1 1、细菌培养、细菌培养 2 2、病毒分离和鉴别、病毒分离和鉴别 3 3
7、、病原特异性抗原检测、病原特异性抗原检测 4 4、病原特异性抗体检测。、病原特异性抗体检测。 5 5、PCRPCR或特异性基因检测病原或特异性基因检测病原DNADNA 。 6 6、鲎珠溶解物试验、鲎珠溶解物试验、冷凝集试验冷凝集试验 【X X线检查线检查 】 肺纹理增粗，见小斑片状阴影，肺纹理增粗，见小斑片状阴影， 以双肺下野、中内带及心膈区后多，以双肺下野、中内带及心膈区后多， 可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影可可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影可 融合成大片，甚至波及节段。融合成大片，甚至波及节段。支原体肺炎患者肺门阴影增浓较支原体肺炎患者肺门阴影增浓较 突出。突出。出现并发症者，出现并发症者，
8、X X线有特征性改线有特征性改 变。变。【诊断】【诊断】1、有发热、咳嗽、气促或呼吸困 难。2、 肺部可闻及较固定的中、细湿罗音。3、实验室检查及胸部X线检查。【证侯鉴别】 1、辨寒、热 2 2、审痰重、热重、审痰重、热重3 3、区别常证、变证、区别常证、变证 常证常证 风寒闭肺风寒闭肺风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 正虚邪恋正虚邪恋 变证变证 心阳虚衰心阳虚衰邪陷厥阴邪陷厥阴重点重点【治疗】【治疗】应采取综合措施，控制炎症，改善通气功能。一、一般治疗 保持室内流通。保持呼吸道通畅，变换体位。 加强营 养，少量多餐。重者不能进食者，予静脉营养。二、病原治疗 （一）抗生素 使用 【原则】 （
9、1）根据病原菌选用敏感药物。 （2）早期治疗。（3）选用溶入下呼吸道浓度高的药物。（4）足量、足疗程，（5）重症宜联合用药，经静脉给药。 。【疗程 】用药时间应持续至体温正常后5-7天，临 床症状基本消失后3天。 （支原体肺炎、葡葡萄球菌肺炎治疗时间更长 ）二、病原治疗 （二） 抗病毒治疗 1、病毒唑（三氮唑核苷 ）：对合胞病毒、 腺病毒有效。 2、 聚肌胞： 干扰素诱生剂，可以增强机体 抗病能力。 3、干扰素：能激活巨噬细胞和NK细胞，抑 制病毒复制。三、三、 对症治疗对症治疗1、退热 2、烦躁者予以镇静治疗。 3、氧疗。 4、 保持呼吸道通畅 。 （1）祛痰剂。（2）雾化吸入 。（3）支气
10、管解痉剂。（4）保证液体摄入量。 5、心力衰竭的治疗 ： 镇静、吸氧、强心剂、利尿。 6、腹胀的治疗。 7、 如发生感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭可予相应 治疗。 8、纠正水、电解质与酸碱失衡。四、糖皮质激素的应用：四、糖皮质激素的应用：【作用】 可减少炎症渗出物，解除支气管痉挛 ，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循 环。 【适应证】（1）中毒症状明显。 （2）严重喘憋。（3）伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。（4）胸膜有渗出的病例。 【药物用法】常用地塞米松，静脉用，每日2-3次，每次0.10.3mg/kg, 疗程3-5日。重点重点五 并存症和并发症的治疗。合并佝偻病、营养不良者
11、，应予相应治疗。并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。 必要时可考虑胸腔闭式引流。六、 其它：1、肺部理疗： 促进炎症消散。 2、胸腺肽： 为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。 3、VitC、VitE： 能清除氧自由基，有利于康复。【中医辨证论治】【中医辨证论治】【治疗原则】 宣肺定喘，化痰止咳。【分证论治】-1 常证证 主证证 （热热、咳、喘、煽） 方药药风风寒闭闭肺主证证+风风寒表证证（舌淡，苔薄白 或白腻腻，脉浮紧紧，指纹纹浮红红）华华盖散风热闭风热闭 肺 （重点）主证证+风热风热 表证证（舌红红，苔薄黄 或薄白而干，脉浮数）。重证证可 见见高热热，咳嗽，气急鼻煽，喉中 痰鸣鸣，面赤，便
12、干尿赤，舌红红， 苔黄，脉滑数。银翘银翘 散合 麻杏石甘汤汤【分证论治】 -2常证证 主要证证候 方药药痰热闭热闭 肺 （重点）发热发热 ，烦烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽 ，喉间间痰鸣鸣，口唇青紫，面赤口渴 ，胸闷胀满闷胀满 ，泛吐痰涎，舌红红，苔 黄腻腻，脉弦滑。五虎汤汤合 葶苈苈大枣枣泻肺 汤汤毒热闭热闭 肺高热热持续续，咳嗽剧剧烈，气急鼻 煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干 燥，面赤唇红红，烦烦躁口渴，小 便短黄，大便闭结闭结 ，舌红红干， 苔黄，脉滑数。黄连连解毒汤汤合 三拗汤汤【分证论治】-3 阴虚邪恋 主要证证候 方药药阴虚肺热热干咳无痰，低热热盗汗，面色 潮红红，五心烦热烦热 ，舌红红乏 津，苔花剥、少苔或无苔， 脉细细数。沙参麦冬汤汤肺脾气虚 低热热起伏不定，面白少华华， 动则动则 汗出，咳 嗽无力，喉 中痰鸣鸣，纳纳呆，大
