医保知识培训

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1、培训部门: 作成: 审校： 日期：2010年8月医疗保险知识培训社保知识培训内容说明本培训内容是结合中山富士化工有限 公司员工参保情况，及中山市现行的社 保待遇标准等相关规定与作业流程作成 。错误之处，请各位提出修正。谢谢！为什么要进行社保知识的培训v人之一生，无论富贵平贱，总与生老病 死相伴相依，此虽属自然法则皆可随缘 。但老有所养、病有所医乃人生之大愿 。v人若受伤生病，或半百之后乃至古稀、 耄耋之年，何以安享？界时社保之功当 不可或缺。故于年青力壮之日，积极参 保，储备防患，不失为一良策。v告知社保之功能及其作业流程与员工， 为员工争取正当社会福利属份内之责， 亦望各部门予以支持。什么是

2、社保，它有什么特性呢v社保是社会保险的简称，它包含工伤保险、失业 保险、医疗保险（含生育保险）、基本养老保险 四项五个险种。v社会保险是国家的基本社会政策，它具有法定性 、保障性、互济性、福利性、社会性的特性 ，是 强制征收的险种。v目前的社会保险是由企业和个人双方来共同承担 的。v企业与员工个人一经参保后不允许退保，但根据 个人需要及工作关系可跨省、市进行社保转移。怎样办理社保的转移v本公司员工可到“中山市劳动和社会保障局开发区 分局”简称“开发区分局”办理社保转移业务。v办理流程是：只需携带社保卡、身份证复印件各1份，凭公司开 具的离职证明，即可到开发区分局办理养老保险 转移手续。 v首先

3、，转保人持上述资料，来到开发区分局窗口 ，办理中山市参保缴费凭证。v参保人携带中山市参保缴费凭证到转入地的 社保经办机构申请养老保险接续。当地社保经办 机构同意并接收后，其余手续均由两地社保部门 交接完成。现行社保中各险种的缴费基数与缴费比例工伤保险工伤申报工伤治疗须到工伤定 点医疗单位。如开发 区医院/国丹/中医院/ 人民医院等工伤保险具备工伤的条 件v职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： v在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； v工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或 者收尾性工作受到事故伤害的； v在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意 外伤害的；

4、 v患职业病的（需提供职业病诊断证明书或职业病鉴 定书）； v因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落 不明的； v在上下班途中，受到机动车事故伤害的（需提交交通管理 部门的事故认定书或其它有效证明；v法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。工伤保险工伤保险待遇失业保险什么人可领取失业金v同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保 险金：v按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定 履行缴费义务满一年； v非因本人意愿中断就业的； v按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求 职要求的。v员工离职后能否领取失业保险金及具体金额，由“ 劳动和社会保障局”根据上述条件进行裁定，与用

5、人单位无关。失业保险领失业金要什么资料v领取失业保险金所需资料：v本人身份证、户口簿正本及复印件一张；v本人开户的工商银行、中国银行、建设银行、交 通银行、广东发展银行活期存折及复印件；v经由劳动部门审核的用人单位终止（解除）劳 动合同证明正本及复印件；v失业人员与单位发生劳动争议的，提供劳动裁决 书或司法判决书 。失业保险失业金怎么领失业人持所需资料到开 发区分局办理失业保险 金领取手续到总务部签收终止（ 解除）劳动合同证明区开发分局审核终止 （解除）劳动合同证明 到总务部签收终止（ 解除）劳动合同证明区开发分局审核终止 （解除）劳动合同证明 失业人持所需资料到开 发区分局办理失业保险 金领

6、取手续到总务部签收终止（ 解除）劳动合同证明区开发分局审核终止 （解除）劳动合同证明 失业保险失业了有什么待遇v非农业户口按缴费年限一至四年的，每满一年， 领取期限为一个月；四年以上的，超过四年的部 分，每满半年领取期限增加一个月，每次失业核 定的领取期限最长为二十四个月。标准为最低工 资的80%v农业户口支付一次性生活补助，缴费一年的按月 平均缴费工资的20%。多年的按第一年月平均缴 费工资的20%+其后月平均缴费工资缴费月数 2%v已领取过失业保险金的缴费月数不可累计入下一 次，如再次失业后领失业金按新的缴费月数起算 。失业保险什么时候可去领失业金v被保险人在终止、解除劳动关系或劳动争议的

7、裁决、判决生效之日起六十日内到区社保分局办理失业登记，并到区社保分局办理申领失业保险金手续或一次性生活补助费手续（农民工）,逾期办理者作自动放弃 ，养老保险什么人可以领养老金达到国家规定退休年龄的且符合以下条件：v1998年7月1日后参加基本养老保险 ，累计缴费年 限满15年的 v1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年6月 30日前达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限 满10年的；v正常情况下，正常退休的年龄是男年满60周岁， 女干部年满55周岁，女工人年满50周岁，农村户 口女工人年满55周岁。 养老保险申领养老金要什么资料v户口簿正本、身份证正本及复印件一份、半 寸相片三张（近

8、照）；v填写一式二份中山市社会养老保险待遇审 核表；v社保卡或职工养老保险手册； v提供本人开户的银行存折复印件。申领养老保险金的手续由退体人员自行到社保基金管理局办 理也可委托单位办理养老保险什么时候去办养老 金申领手续v被保险人所在单位或个人应在职工达到国家 规定退休年龄前一个月，或最迟于达到法定 退休年龄当月的20日前，携带以上资料到 市社会保险基金管理局提出领取退休养老待 遇的申请。v（如2007年2月达到国家规定退休年龄的的 ，应在2007年1月至2007年2月20日期间办 理）养老保险基础养老金v（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工 月平均工资本人指数化月平均缴费工资） 2缴费年

9、限（含视同缴费年限）1% v本人指数化月平均缴费工资即参保人的N个当年参保基数当年对应职 工平均工资之和N全省上年度在岗职工月 平均工资养老保险个人帐户养老金v个人帐户养老金=本人首次领取基本养老金 时个人帐户储存额计发月数（附表1） 养老保险养老金有多少v正常情况下养老金=基础养老金+个人帐户 养老金v养老金是受参保基数、年数、平均工资、 物价等经济环 境与政策变动 等因素影响的 ，现在来核算10年、20年后的收益权当娱 乐，没实际 意义。v明白参保基数越高、年数越长将来的养老 金也会越多的理念才是最重要的。社保医疗保险重要吗v医疗保险是社保中重要的组成部分，直接关系到员工的日常生活，是病有

10、所医的保证。v生病就医时，能否最大化的享受医保福利，减少不必要的损失，其关键是在参保人就医时，要正确的使用医保卡并了解其相关规定。v我们先举一个案例来说明医保的重要性及经济性，然后再研讨其详细内容。v小李是在2009年2份参加工作，并于3月 份参加基本医疗保险和补充医疗保险， 2010年6月份因病到市人民医院住院治疗, 共花费医药费80000元.小李本人支付了多 少医药费呢？医疗保险案例医疗保险案例说明v1.市人民医院是三级医院按规定其起付额是1000 元,因费用1万元,所以可按85%报销.即:(80000-1000)85%=67150元v2.由于小红同时参加了补充医疗保险,且已满一年, 根据

11、医保费用累计超过4000元以上的个人支付部 分，由统筹基金报销90%.即:(80000-67150)-4000 90%=7965元v小李自付医药费=80000-67150-7965=4885元（ 占总费用的约6.1%）v从09年3月到10年6月份小李共实缴15个月医保费即：12403.5%15=651元医疗保险医保的两个险种v中山市现行的医保分两个险种 即：基本医疗保险与补充医疗保险 其中：基本医疗保险是强制性参保补充医疗保险是在基本医疗保险的 基上 增加的选择性参保v为谋求员工最大之社会福利，富士员工即参 加基本医疗保险又参加了补充医疗保险医疗保险待遇普通门诊v医保个人账户每月按年龄标准划入

12、：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至 46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的 ，划入97.5元。v以上费用可用于支付门诊（非住院）治疗费 或到定点药店购买药品。v以上费用在使用前要到医疗定点机构进行圈 存。医疗保险待遇特定病种门诊v种类：肾移植术后（限抗排斥治疗） 、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、 慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透 析治疗）v待遇：限定范围内的门诊医疗费，按 社会医疗保险规定的市内三级医院住 院起付额标准及支付比例，视同住院 待遇进行结算，医疗保险待遇特殊病种门诊v种类：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍 （地中海贫血）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、高

13、 血压病二期以上（含二期）、冠心病（反复发作的心绞痛 或心肌梗塞）、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合 征、精神分裂症、慢性心功能衰竭（心功能级以上）、 肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活 动期）、类风湿关节炎、血友病、脑血管疾病后遗症（脑 栓塞、脑出血和脑梗塞等病症引起的后遗症）、癫痫、多 发性硬化症、重症肌无力、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非 透析治疗）。v待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元（即“ 起付额”）以上的部分，由统筹基金支付70%，年 度累计支付限额为5000元。 医疗保险待遇门诊药费 怎么报销v参保员工在进行门诊就医时v先进行圈存v挂号时出示“本人社保卡”

14、v结帐时出示“本人社保卡”v药费结算会自动按福利规定进行结算医疗保险待遇住院医疗费 支付比例医疗保险待遇住院医疗费 支付比例v 须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分，由统筹基金支付90%。v请参照前面案例医疗保险待遇住院药费 怎么报销v持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手 续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身 份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗 费用，享受相应医保待遇。v如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住 院费用，而按自费病人结帐出院者，所发生

15、 的费用医保基金不予报支。注：工伤治疗时建议不要出示社保卡医疗保险待遇要转到外市医院治疗怎么转呢v 参保人诊治疾病，应到中山市定点医疗机 构就医。需转往市外定点医院的，必须按规 定办理转院审批手续，原则上应转往下列指 定医院 广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属 第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医 院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院 第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第 三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学 第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第 一人民医院 医疗保险待遇转院手续v由本市定点医疗机构转往市外医

16、院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表，经批准后才可转院治疗。v未办理转院报批手续转院的，医疗费用自理 医疗保险待遇在市外医院治疗的费用怎么进行报销v经批准转往市外住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。 医疗保险待遇生育会有什么费可报销医疗保险待遇什么人的生育费可报销v一、办理条件参加生育保险的被保险人，符合计划生育规 定生育，且连续参加社会保险满一年以上。v二、注意事项生育待遇申领必须在生育的三个月内办理， 逾期办理视作自动放弃。v三、由本人到社保局办理医疗保险待遇生育费报销 要什么资料v（一）正常生育的1.生育保险待遇申请表一式二份（需单位盖章） ；2.女方：身份证