COPD合并侵袭性肺曲霉感染

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1、 COPD合并侵袭性肺曲菌病的诊断和治疗温州医学院附属第一医院呼吸科 李玉苹内 容o概述oCOPD并发侵袭性曲菌病n病因和发病机制n诊断n治疗o临床实例介绍COPD的定义oChronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is apreventable and treatable disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible .The airflow limitation is usually progressive and is associated w

2、ith an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.AECOPD的定义 1n具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。n并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因 的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比

3、平时增加20 以上。Anthonisen（1987年）ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401SCOPD 患者在稳定状态下出现持续的症状恶化 ，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案 。AECOPD的定义 2AECOPD 病原学SethiSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s et al. Chest 2000;117:380s-385s80% 感染20% 非感染l l细菌病原体细菌病原体 l l40 - 50%

4、40 - 50%l l病毒感染病毒感染l l30 - 40% 30 - 40% l l非典型致病菌非典型致病菌 l l5 - 5 - 10%10%l l其它？其它？环境因素环境因素服药的依从性差服药的依从性差AECOPD与感染o细菌：n2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植n痰细菌培养阳性率40-60%n最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%n其他：铜绿假单胞菌、肠杆菌、其他革兰阴性 菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占 10%-15%AECOPD与感染o非典型病原体：n肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%o病毒：n流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、

5、冠状病毒、 腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%o真菌？n曲菌曲菌病的疾病谱o根据宿主全身、局部的免疫状态和吸入曲菌孢 子的数量多少可表现为以下类型：o定植o过敏o侵袭性n急性、亚急性侵袭性肺曲菌病n慢性坏死性肺曲菌病n曲菌性气管支气管炎o非侵袭性（腐物寄生：曲菌球）o病理 血管侵犯， 无血管侵犯， 无血管 侵犯，菌丝 凝固性坏死，出血梗死 肉芽肿性炎症，炎症坏死 局限在存在的 空洞，无组织侵犯o宿主 持续而严重的 粒细胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前结构性肺 病粒细胞减少 激素治疗，非粒细胞减少干细胞移植 轻度免疫损害GVHD 实体器官移植宿主o疾病过程 数天数周 数周数月 数月 数年IPA伴血

6、管侵犯IPA无血管侵犯慢性 侵袭 性菌丝侵犯组织肺曲菌病的慢 性形式内 容oCOPD并发侵袭性曲菌病n病因和发病机制n诊断n治疗o危险因素n支气管肺结构的改变n反复使用激素（激素抑制肺泡巨噬细胞对 曲菌孢子的吞噬作用，同时激素促进曲菌 孢子发芽形成菌丝）n病毒感染（流感病毒、CMV感染）n反复住院和广谱抗生素的使用n合并症的影响（营养不良，糖尿病和嗜酒 等）COPD合并IPA的病因及机制COPD合并IPA的病因及机制o有创的医疗措施n气管插管、气管切开、n呼吸机及导管吸痰等，导致呼吸道机械损伤及外源性污染，也 易致真菌感染；n气道的干预，直接降低气道局部的抵抗力，更易发生真菌感染 ；o酸碱失衡

7、、CO2潴留以及静脉高营养引起的酸性环境适宜真 菌生长o老年人，病程迁延，高龄及机体免疫功能低下等因素也增加 了真菌感染的可能性牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297COPD合并曲霉菌感染的类型曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纤维化性曲霉病慢性坏死性曲霉病亚急性肺侵袭性曲霉病Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct

8、.18-21, 2009诊断-COPD合并慢性IPA的临床表现o无特异的临床表现o除原发病的症状、体征外，在疾病治疗过程中，尤 其是在疾病趋于好转时可出现不明原因的低热、咳 嗽、胸痛、咯血及呼吸困难，而且患者既往或者目 前在应用多种广谱抗菌药物及激素的情况下，应考 虑合并IPA的可能性o临床症状中尤以咯血具有提示性诊断价值牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297诊断-COPD合并急性IPA临床特点o以急性呼吸困难入院（表现为急性呼吸衰竭或慢性呼吸 衰竭急性加重）o以严重的支气管痉挛为主要表现；病人表现特有痛苦面

9、容o患者呼吸困难明显，对激素，支气管扩张剂和抗生素效 果差，预后极差（死亡率达91%以上）o多次痰培养可发现曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高； 同时痰培养常可发现为多种病原菌混合感染o支气管镜检查诊断-COPD合并IPA的影像学特点CT提示两上肺实变渗出尸检提示两上肺肺实质坏死和曲菌菌丝侵犯诊断-COPD合并急性IPA影像学特点o肺部表现为段的实变或锲形实变；结节；结节伴 空洞或磨玻璃阴影，可有少量胸腔积液（非特异 性的抗生素治疗无效的肺炎）诊断-COPD合并慢性IPA影像学特点o肺部见多个空洞，空洞为厚壁、洞壁不规则，且常 伴有空洞周围浸润阴影。空洞可伴有肺部实变和结 节状改变。（可以一侧为

10、实变，另一侧为空洞；空 洞内可有曲菌球，也可没有）o空洞和肺部浸润阴影随时间可慢慢扩大，肺实质萎 缩，周围纤维化o可伴有明显的胸膜增厚COPD合并IPA的诊断P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800BALGM检测优于血清GM检测Wouter Meersseman, Katrien Lagrou, Johan Maertens,et al., G

11、alactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008伏立康唑可改善 COPD合并IPA的患者预后2009年5月19th ECCMID报告Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic ob

12、structive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747治疗-COPD合并IPA的治疗文献研究目的和方法o目的：在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，侵袭性肺 曲霉病（IPA）的发生率较高，尽管予以抗真菌治疗，但 死亡率仍很高。本研究评估了导致COPD合并IPA患者预后 不佳的危险因素，以及抗真菌治疗的效果o方法：本研究前瞻性地收集了1999年11月至2008年3月就 诊的57例COPD合并IPA患者的信息，评价了临床特征、合 并

13、细菌感染情况、激素/抗生素使用情况、抗真菌治疗方 案和预后等信息Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747研究结果o 57例患者总死亡率为71.9%o 四项独立因素与不良预后相关(P 70%）o与其它抗真菌药物相比，使用伏立康唑治

14、疗可 更显著改善预后Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747VERTIGO研究 伏立康唑治疗慢性肺曲霉病2009年TIMM会议报告Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Pre

15、sented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009Vertigo研究：基础肺部情况Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 200941位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(气道采样)的基础肺病情况Vertigo研究:基础危险因素 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009Vertigo研究：治疗方案o伏立康唑口服给药n起始剂量400mg 12小时 1次，共2次n维持剂量200 mg 每日2次o疗程至少6个月，达到最佳反应后持续3个月 给药，最长不超过12个月Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for