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1、OSA患者围术期管理的专家共识四川大学华西医院麻醉科 罗俊一、概念OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停 Obstruction during Sleep Apnea）:患者睡眠时周期性地 出现部分或完全的上呼吸道梗阻。麻醉的高危患者上呼吸道梗阻的危险 高血压 心脏病不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，均为麻醉的高危患 者二、OSA发病率美国：5%25% 中国：4%（小样本） 随着人口老龄化和肥胖化程度增加而增加（1）睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的流行病学（普通人群）未诊断的睡眠呼吸暂停很常见存在轻-中度的的OSA OSA （AHI 5-15AHI 5-15）的人群中，82的男性和93的女性都未被诊断
2、Young et al. Sleep 1997; 20: 705-6中重度的中重度的OSA OSA （AHIAHI）1515男性男性 1414；女性；女性7 7T Young et al, NEJM 1993; 328:1230-5；EO Bixler et al, Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:608-3；J Duran et al, Am J Resp Crit Care Med 2001;163:685-9（2）进行肥胖手术治疗的肥胖症患者的OSA的流行病学睡眠研究发现71（24/41）的患有OSA WC Frey, Obese Surg 2003;
3、 13:676-83不幸的是：术前80%95%OSA患者未被诊断有幸的是：第一个发现患者患有OSA的人可能是麻醉医 生三、OSA的病理生理上呼吸道咽腔 前壁和侧壁没有骨性组织支撑 咽腔壁上的肌肉张力保持其开放 睡眠时变窄（肌肉松弛、舌根后坠）咽腔明显变窄打鼾 咽腔显著变窄低通气状况 咽腔完全塌陷呼吸暂停JL Benumof, J Clin Anesth 2001; 13:144-56JL Benumof, J Clin Anesth 2001; 13:144-56JL Benumof, J Clin Anesth 2001; 13:144-56RJ Schwab, Otolaryngol Cl
4、in North Am 1998; 31:931-68低通气状态经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续 10s以上 低氧、高碳酸血症-触发用力通气和气道负压 增加睡眠减浅或憋醒肌肉张力增加、 咽腔部分开放-低氧、高碳酸血症缓解再 次入睡 睡眠结构紊乱*中枢神经系统的损害 *自主神经系统功能紊乱 *高血压 *肺动脉高压、肺水肿、肺心病 *心绞痛、心律失常、夜间猝死 *刺激促红细胞生成素增高红细胞增多症、 血液粘滞度增高、血栓形成或加重OSA的长期后果气道狭窄吸气做功增加觉醒状态睡眠紊乱认知行为MVA血压升高脑血管疾病中风心血管疾病高血压心肌缺血心率失常心衰四、OSA的诊断标准诊断-睡眠过程中，
5、在有通气努力的情况下 ，如呼吸气流停止10s/次，每小时发作5 次；或呼吸气流较正常下降50%并伴有血氧 饱和度（SpO2）下降超过4%。 最突出的临床表现-打鼾和缺氧 金标准-多导睡眠图（PSG）的结果附表1. OSA 的诊断参考1.临床症状和体征提示OSA可能 （1）上气道狭窄因素 A.肥胖：BMI30kg/m2（儿童同年龄或性别的95%） B.颈粗短：颈围43cm（男）或41cm（女） C.影响气道的头面部异常：小颌、下颌后缩、解剖性鼻堵塞、咽腔狭窄 D.扁桃体肥大 E.儿童腺样体肥大，甚至出现腺样体面容 （2）睡眠中有气道梗阻史（存在下述2个或2个以上因素；若独居仅需1个） A.中重度
6、鼾声（门外可闻及 50db） B.睡眠中阻塞性呼吸暂停，窒息和屏气 C.夜间睡眠中呼吸节律紊乱 D.睡眠中频繁惊醒 E.睡眠中间歇性出声打鼾（或父母报告儿童睡眠时呼吸困难） （3）白天嗜睡（存在如下1个或更多因素） A.尽管“睡眠”充足，仍频繁嗜睡或乏力，有时晨起头痛 B.尽管“睡眠”充足，但在无刺激的环境中很容易入睡（如看电视、阅读、骑自行 车或驾车） C.父母或老师指出患儿白天困倦，注意力不集中，易激惹，易疲倦 D.常规清醒时间患儿唤醒困难 E.患儿在就诊过程中可能睡着 2睡眠研究结果附表2. 睡眠实验室标准（国内2002年杭州会议） 注：AHI（呼吸暂停-低通气指数）：睡眠中平均每小时呼
7、吸暂停+低通气数OSA严重程度 AHI 最低血氧饱和度（% ）无 05轻度 520 85%中度 2140 6584重度 40 10五、OSA患者的术前准备（一）对OSA的严重性和围术期风险的评估麻醉医师+外科医师，在术前对疑似OSA的患者进行详细评估 重 视病史回顾 与患者或家属了解患者睡眠情况 体格检查 必要时应进行睡眠监测评估风险临床印象（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡 ） 实验室睡眠研究（AHI结果） 致病原因（肥胖、解剖、扁桃体肿大、口腔内新生物） 手术部位（头、颈、胸、腹、四肢） 创伤程度（手术大小） 术后镇痛（气道、胸、腹 重度OSA全麻风险增加、应告诉患者、家属及手术医师
8、）（二）困难气道的评估最主要危险：不能确保呼吸道通畅。 1.诱导后通气困难，甚至不能维持有效通气、插管困难 2.或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻 3.术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止体型肥胖（BMI30）且可伴有上呼吸道解剖畸形 70%90%严格意义上讲：对所有OSA患者，均应将其视为困难气道患者体型 颜面部畸形：小颌、下颌后缩、舌骨位置异常 上呼吸道解剖异常：口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大 双侧鼻腔的通畅情况 Mallampati试验 直接或间接喉镜检查 影像学检查 镇静药、镇痛药、肌松药使气道管理的困难程度进一步加剧（三）重要脏器功能评估心脏 脑 肾病情越重，损害越大，潜在
9、风险越大对重度OSA经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸 3月 经鼻罩无创正压通气（NIPPV） 3月 双水平正压通气（BIPAP） 下颌前移矫正器 口腔矫治器 减肥 鼻部疾病（四）术前用药抗胆碱能药物 其余慎用: 咪唑安定0.51mg/次；1g/kg（需密切监测 SpO2和通气状态）（五）气道管理器具表面麻醉喷雾器 经鼻异型气管导管 插管钳 喉罩 纤维支气管镜 特殊气管插管设备 紧急气管切开装置（六）麻醉监测设备麻醉机 监护仪 监测etCO2 血气分析 转运呼吸机六、OSA患者的麻醉（一）监测方法1、呼吸功能 SpO2 etCO2 2、循环功能 心电图（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA
10、相关的矫正术 首选非全麻 但如果复合深度镇静则危险高于全麻 2、OSA患者行颚咽成形手术（UPPP） 首选全麻（三）气管插管技术1、清醒（镇静下）经鼻腔气管插管 OSA患者首选 关键完善的表面麻醉 通气较好一侧；左侧首选 气管导管 气流声；顺吸气期送入气管 etCO2 若失败纤支镜等 可视喉镜、司可尼喉镜、喉罩气管切开 2、快速诱导经口插管 非OSA矫正术、呼吸道可掌控 3、快速诱导经鼻插管 OSA矫正术，条件、技术熟练单位，呼吸道可掌控（四）麻醉管理1、麻醉药物快速、短效 2、呼吸道管理避免打折、移位、脱落 拔管时注意发生气道阻塞：吸口腔分泌物，口鼻咽通气道，预 置气管导管引导导管，再次插管
11、 头高位 3、循环管理咽喉部的刺激和手术对交感神经影响最大七、术后管理（一）术后保留气管内导管患者1、镇静、镇痛拔管前停用镇静药，镇痛药降至最低有效剂量 2、呼吸管理返流误吸 术后第3、4天可能病态睡眠模式 3、循环管理 SBP3h 出现呼吸相关问题后应在PACU再停留7h 回病房后常规24h监测n给予咪唑安定和芬太尼镇静后呼吸暂停和呼 吸浅慢发生的频率Bailey et al: Anesthesiology 1990; 73: 826n咪唑安定镇静剂量对低氧通气反应的抑制Alexander et al: Anesth Analg 1988; 67: 377n异丙酚在高碳酸血症、清醒镇静期间对低氧 通气反应的抑制Blouin et al: Anesthesiology 1993; 79: 1177睡眠呼吸暂停患者围术期的危险麻醉药、镇静剂、镇痛药 咽部张力对低氧和高碳酸血症的通气反应抑制对呼吸道梗阻的觉醒反应使用OSA指南后围术期并发症的发生情况222名OSA高危患者16氧饱和度9012氧饱和度857氧饱和度80 大多数发生在24-48小时Bolden N Anesth 105,1869-70
