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1、急性肺血栓栓塞症的防治进展中国医学科学院北京协和医院 呼吸科 陆慰萱急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法n抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。n选择原则高度个体化。n应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。PTE防治须遵循下列概念n深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。DVT、PTE演变过程（1）DVT深静脉栓塞后综合征复发性DVTPTE肺梗死肺动脉高压 死亡血栓再溶解DVT、P
2、TE演变过程（2）nPTE来自下肢的DVT栓子占7590；n来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占1020；n肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。国内外PTE的流行病学n占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5；n病死率2530，及时治疗降至58，术后死于PTE的病人中2550若能在急性期及时治疗可改善预后。PTE治疗的病理和病理生理基础n根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型1 非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。2 次大面积PTE：肺血管内血栓较
3、大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。3 大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP90mmHg或在15分钟以上时间血压下降10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。正确的临床判断临床分型n危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。抗凝概况n1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；n1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；n19992000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5；n
4、大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；nLMWH更适用于出血等危险者。普通肝素或低分子肝素的作用机制n使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；n抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。抗凝治疗的意义n降低急性PTE病死率n减少严重出血并发症n降低PTE复发率n医疗费用较低临床常用抗凝药n普通肝素 n低分子肝素 n华法令抗凝治疗适应证n不伴血流动力学障碍的急性PTEn非近端肢体DVTn肺栓塞溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗禁忌证n活动性内脏出血n凝血机制障碍n血小板减少证n严重的未控制的高血压n急性细菌性心内膜炎n严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手 术
5、史肺栓塞抗凝治疗方案n开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服 华法令；n开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口 服华法令；n整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使用方法n持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或 500010000u静推）继之以 18u/kg/h速度泵入；n间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或 7500u，q6h静脉滴注；n间隙皮下注射：一般先静注 30005000u,然后按250u/kg，q12h 皮下注射aPTT的调节 naPTT时间 剂量调整 其他措施 aPTT间隔n（S） （u/kg/h） （h）n90%）、 T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测
6、凝 血指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及 PTE和DVT的院外治疗。各种LMWH的推荐用法n那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝）90kg,0.9ml 2次/日*5天诺肝 素钠（Enoxaparin,克赛） 100 IU/kgQ12h*10天n达肝素钠（Dalteparin,法安明） 100 IU/kgQ12h* 5天n瑞肝素钠（Reviparin） 3545kg, 3500IUn 4560kg, 4200IUn 60kg, 6300IU 2次/日*5n亭扎肝素钠（Tinzaparin） 175 IU/kg 1次/日*5天维生素K拮抗剂n 用SH/LMWH37天后或达到治疗性 aPTT水平
7、后都应口服维生素K拮抗剂作 为长期抗凝维持治疗。因维生素 K拮抗 剂对已活化的凝血因子无效，起效慢， 因此不适用于血栓形成的急性期 。常用维生素K拮抗剂使用方案n华法令：首剂37.5mg口服，次日 35mg、 维持量2.55mg/日n.新抗凝片：第一天24mg,维持量 12mg/日n.双香豆素或新双香豆素，第一天 200mg、第二天100mg，维持量 2575mg/日特 点n口服23天后效果最明显，最初35天 内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（ 第3天）开始给药并与肝素合用45天， 避免冲击剂量。n调节剂量使INR达2.03.0（抗磷脂综 合征INR2.53.5），连续两天达 2.03.0后可
8、停用肝素。n不可单独使用作为抗凝治疗的开始。n在妊娠头三个月、产前6周、心包渗 出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选 用肝素或低分子肝素，不用华法令 。口服抗凝剂的疗程n临时性危险因素：危险因素去除后 继续抗凝3个月n初次发病且找不到明确危险因素： 治疗6个月以上；n复发病例/危险因素不能去除的病例 ：应更长期甚至终生抗凝，包括恶 性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综 合征、复发性VTE等。口服抗凝药的监测n凝血酶原时间（PT）： 是外源性凝血功 能的综合检查，正常1113秒，超过正 常对照值3秒为延长。当患者PT/正常参 比PT （PTR） 达到2.03.0时，为如 华法令治疗的理想比值n许多因素如食物
9、、药物、肝功能等影响 华法令的代谢作用，最常见的情况为广 谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠 菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收 ，从而影响到凝血功能影响华发令作用的药物n 起加强作用的 起抑制作用的乙胺碘呋酮 奎尼丁 巴比妥类 利福平广谱抗生素 苯妥英 口服避孕药 曲唑酮洛法他汀 水杨酸 萘夫西林 消胆胺 流感疫苗 保泰松 硫糖铝 利眠宁别嘌呤醇 氯贝特 肾上腺皮质激素水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺药 扑热息痛 西咪替丁 影响华发令作用的疾病n起加强作用的疾病 起抑制作用的疾病n甲状腺功能亢进 老年 食中维生素K摄入过多n充血性心力衰竭 肝病 遗传性华发令耐药n维生素K缺乏 发热 甲状
10、腺功能减低n胆道疾病 吸收不良 肾病综合征n恶性肿瘤 营养不良抗凝治疗并发症n出血 发生率约3%7%，应查血小 板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及 自身状况有关n肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素 直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的 IgG抗体导致n其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 抗凝治疗期间手术或介入治疗n一般性皮下组织手术和介入性治疗可继 续抗凝治疗，出血性危险较大时，可暂 时INR调节在1.52.0n需行经皮放置下腔静脉滤器者，也可将 INR调整在1.5左右（或PA活动度40% ）n涉及深部组织而又不易局部止血的手术 ，可考虑暂缓手术（一般12小时）n需急诊手术者可尽快用维生素K
11、中和抗凝 剂，只有当INR低于1.5时才考虑手术n要立即重建正常止血效果，可输入凝血 酶原复合物5001500un为防止手术后血栓栓塞的危险性，可术 后用肝素预防性处理5000u/812小时 ，使PTR在 1.5，组织完全愈合后继续 口服抗凝治疗。抗凝治疗成本一效益比n对大部分病人来说，在长期抗凝治疗方 案中华法令（INR2.0-3.0）的成本-疗 效比是最佳的。n孕妇、华法令过敏的病人的以及没有实 验室条件进行华法令监测时，可选择皮 下注射肝素或低分子肝素长期治疗。溶栓治疗概况n1964，1969 溶栓治疗PTE有散在报道；n1977，1978 美国FDA批准SK、UK用于PTE治疗； n1
12、9971999 国内程显声等进行SK和栓复欣 多中心临床试验。70S溶栓治疗的随机对照试验n三大缺点：1、溶栓药输注时间长1224小时（以为血栓较 大）、效不佳，大出血多；2、实验室多采血量大次数多（每 46小时）；3、系列肺动脉造影评定治疗效果方法复杂，创伤、穿刺部位易出血，费用昂贵。 UPET（1973），USPET（1974）的投药方案后 被废弃，不再应用临床。90S溶栓治疗有效性与安全性的临床试验n大剂量高浓度溶栓药在短时间内输入，以取得最大溶栓效果并减少出血并发症。nPAIMS-2（1992）PE Trial-4（1993）证实这种方案有效可挽救生命。（1992年）r-TPA100m
13、g+H(N18) H(N18)肺A造影血栓 溶解 无改变PA 30 21mmHg 血管阻塞减少（2）减少12 无改变（124） 35 5（1993年）r-TPA100mg+H(N46) H(N55)（V/Q）改善（Q） 14.6% 1.5 P0.0001LV壁运动改善 39 17 P0.005LV壁运动减弱 2.4 17 P0.005LV舒张末期面积 明显减少 无 P0.01复发PTE 无 5例 P0.061995年90S随机临床试验显示溶栓可降 低PTE病死率n大面积PE：肝素组（4例）全部死亡SKH组（4例）全部存活(2001年)APE国内多种心研究n UK溶栓组(101例) 抗凝组(26例) 总有效率 86.1% 61.5%病程 2周(11例)总有效率 92.7% 79.3% 81.8%溶栓治疗大面积PTE的探索n1974年 UK治疗伴休克的PTE，溶栓后2h、72h PA分别下降30、40，C
