围手术期抗菌药物合理使用---陈蓉

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1、围手术期抗菌药物合理使用广西壮族自治区人民医院 感染管理科 唐玉梅2002.4 由外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，着手制定应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案），并从2003年第6期起在两杂志连载发表。第部分手术部位感染的预防已发表在中华外科杂志和中国实用外科杂志2003年第7期外科医生需要了解的问题 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？围手术期使用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgical site infect

2、ion, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI诊断标准手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发 生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述

3、情况之一者：1. 从切口深部流出脓液2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切 口深部有脓肿4. 外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染人工植入物指人工心

4、脏瓣膜、人工血管、人工关节等头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸 、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、 鞘套感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280SSI发生率1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，

5、占2.62%。1997.102001.9英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%，按手术类别 SSI类别进行了分析。不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率 (%) 冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰 手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复 位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9不同种类手术的SSI类别手术类别SSI

6、数SSI类别（%） 切口浅 部切口深 部器官/腔 隙 冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰 手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%） 切口浅 部切口深 部器官/腔 隙 小肠手术6652.335.412.3大肠手术子宫切除术骨折开放复位 截肢术人工髋关节 人工膝关节691172123190 830 259 58.4 78.879.769.073.677.926.3 13.5 12.2 28.916.914.215.3 7.68.12.19.

7、57.9 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流

8、、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（或一般手术2 h)手术特定时间因手术种类而异一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI机会越大大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013手术切口分类类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道

9、，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（ 如进

10、入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药 物不属于预防。全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network） 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择

11、抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、 有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代 头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多 用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+第二代+第三代+第四代+预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

12、最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢

13、拉定凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺） 头孢呋辛;头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇口咽部厌氧菌(如消化链球

14、菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或(如脆弱类杆菌） 头孢曲松阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？预防用药时机极为关键 用药时机：SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖， 不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌 表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表