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1、甲状腺结节的CT鉴别诊断周 健 甲状腺结节(thyroid nodule) 定义： n甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。流行病学：n一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。 n绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5% 。病因及分类：依病因分为：n增生性结节性甲状腺肿n肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤n囊肿n炎症性结节诊断：n核心：鉴别结节的良、恶性。n详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础 。临床表现：n查体或超声检查发现；n多数无症状；n极少数有局部压迫表现；n少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。病史： n重点关注：n年龄n性别n
2、头颈部放射线检查治疗史n结节大小、增长速度n局部症状n甲状腺功能异常相关症状n家族史：甲状腺髓样癌、MEN2型等体格检查：n应重点关注：n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部 淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据n有颈部放射线检查治疗史n有甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史n 年龄小于20岁或大于70岁 n男性 n结节短期内明显增大n出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难n结节质地硬、形状不规则、固定n伴颈部淋巴结肿大实验室检查：n甲状腺功能检查：n所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激 素水平测定。n绝大多数恶性结节患者甲状腺功
3、能正常。n如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结 节时，该结节几乎都是良性。n血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲 状腺球蛋白抗体 (TgAb)检查：n是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。n但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存 在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状 癌或甲状腺淋巴瘤。n甲状腺球蛋白（Tg）水平测定n多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg 对鉴别结节的良、恶性没有帮助。n血清降钙素水平的测定n对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或 MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降 钙素水平。辅助检查：n甲状腺超声检查n甲状腺核素显像n甲状腺CT和
4、MRI检查n甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查：n是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。n不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状 腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行 此项检查。n检查内容包括：结节的位置、形态、大小、数目、结 节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部 淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：n1、微小钙化；n2、结节边缘不规则；n3、结节内血流信号紊乱n对高清晰甲状腺超声检查特征的评价：n三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低 ，29%-77.5%。n单独一项特征不足以诊断恶性病
5、变。n但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现 其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到 87%-93%。甲状腺核素显像：n惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方 法。n依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “ 热结节”、“温结节” 和 “冷结节” 。n“热结节”占10%，“冷结节”占80%。n本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢 者，以明确结节是否为“热结节”。n值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状 腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺 超声和其他影像学检查结果一起分析。甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）n是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法n文献报道敏感性
6、83%，特异性92，准确性95%n怀疑恶性变者均应进行FNACnFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确 定手术方案n值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺CT和MRI检查 ：n在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， CT或MRI不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵 。故不推荐常规使用。n在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是 用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。注：摘自中国甲状腺疾病诊治指南 内分泌学分会甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈“H”型,由两个侧叶和峡 部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第气管软骨环 之间，峡部多数位于第气管软骨
7、环的前面。 甲状腺侧叶的背面有4枚甲状旁腺。内侧毗邻喉、咽、食管。 在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉 上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。甲状腺的解剖和正常CT表现：影像解剖： 正常甲状腺的前后径23 cm，左叶或右叶的左右径23 cm，上下径67 cm。 由于正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边 缘清楚，CT值约值为128.635 HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化。 峡部上缘有时出现一个锥状叶，其尖端向上，是胚胎时期甲状舌管的遗迹， 不要误为病变。 正常表现： 1、甲状腺边缘连线均完整、与双侧颈鞘血管及食管之间有低密度脂肪间隙 相隔
8、 ,与气管壁及颈前肌之间无类似低密度间隙存在 ； 2、部分正常甲状腺内平扫可见宽度2 mm的裂隙状略低密度区 ； 3、增强后 3min内甲状腺强化最明显。 扫描方法： 取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描螺距1.0， 层厚/层距35mm，对比剂为80100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率 2.53.0ml/s，延迟5060s进行扫描。 观察甲状腺病变宜采用窄窗宽、高窗位。甲状腺癌(Thyroid Carcinoma)甲状腺癌大约占所有癌症的1%，内分泌系统恶性肿瘤的首位 ； 甲状腺癌占甲状腺全部肿瘤的10% ； 甲状腺癌以女性发病较多，男女之比124； 甲状腺癌较多发生
9、于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右； 甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自间质的仅占1%病 因 ： 确 切 的 病 因 目 前 尚 难 肯 定 ， 甲 状 腺 癌 的 发 生 可 能 与 下 列 因 素 有 关 ：1 、 遗 传 因 素 ： 约 5 1 0 % 甲 状 腺 髓 样 癌 有 明 显 的 家 族 史 ； 2 、 碘 ： 碘 和 T S H摄 碘 过 量 或 缺 碘 ； 3 、 良 性 甲 状 腺 病 变 癌 变： 甲 状 腺 腺 瘤 、 慢 性 甲 状 腺 炎 、结 节 性 甲 状 腺 肿 或 某 些 毒 性 甲 状 腺 肿 发 生 癌 变 ； 4 、 放 射 性 损 伤：
10、特 别 令 人 注 意 的 是 ， 在 婴 幼 期 曾 接 受 上 纵隔 或 颈 部 放 射 的 儿 童 尤 易 发 生 甲 状 腺 癌1、乳头状腺癌：约占70%。发病年龄分布广，可发生于10岁以 下儿童至百岁老人；一般分化良好，恶性程度低。乳头状腺癌 叶有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周围组织，播用途 径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约在80%的儿 童和2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。 2、滤泡状腺癌：约占20%。其患者的平均年龄较乳头状癌者大 。虽可经淋巴转移，但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。其 预后不及乳头状腺癌好。 3、髓样癌：占甲状腺癌的25%。
11、发病年龄多为中老年。肿瘤 具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺增生（ MEN）的特点。 4、未分化癌：占甲状腺癌的5%，主要发生于中年以上患者，男 性多见。生长迅速，预后差。甲状腺癌的CT表现：1、瘤体CT平扫多呈低密度，增强后不同程度强化； 2、瘤体多为不规则形，瘤体最大径多位于甲状腺边缘 ； 3、瘤体包膜不完整，出现甲状腺边缘中断征 ； 4、增强后瘤体的轮廓较平扫模糊，范围缩小 ； 5、瘤体钙化 ：约占半数+，多位于病灶内，沙粒样钙化为乳头状癌较具特征性表现； 6、瘤体囊变：囊变常不完全，增强后多见强化的壁结节 ； 7、淋巴结转移 ，乳头状癌最常见，早期即可出现； 8、周围结构浸
12、润 ，多为晚期表现； 9、微小甲状腺癌可表现为，瘤体密度均匀，无囊变、坏死平扫：甲状腺左叶后缘中断（箭） 增强：甲状腺边缘中断征消失（箭） 病灶与甲状腺交界区清晰 瘤体与甲状腺边缘较平扫模糊左侧甲状腺乳头状癌右侧叶后缘乳头状癌，钙化、边缘中断右侧叶近峡部微小癌（0.3cm）右侧叶下极乳头状癌，伴淋巴结转移甲状腺左叶乳头状癌 内见细颗粒状钙化（箭） 增强后瘤体内强化的壁结节（箭头）甲状腺乳头状癌右侧叶中极乳头状癌，沙粒样钙化甲状腺右叶乳头状癌右侧颈部淋巴结转移，内见细颗粒状钙化（箭） 甲状腺左叶多发微小乳头状癌（箭）伴VI区淋巴结转移（箭头）左侧甲状腺低分化癌，向前浸润皮肤（粗箭） 、向内浸润甲
13、状腺峡部（箭头） 及气管（细箭）甲状腺癌的淋巴结转移：甲状腺癌易发生淋巴结转移，转移部位为颈静脉链周围淋巴结 ，其中又以颈下深组(Level)最多见，颈上(Level ) 、中深 组(Level)次之，其他依次为气管食管沟、甲状腺周围淋巴结 (Level) ，上纵隔(Level VII)亦为淋巴结转移的好发部位， 少有咽后组及颈后三角区(Level V)淋巴结转移。与上呼吸道、消化道鳞癌相比，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对 较小，尤其以气管食管沟区更为突出，如果有甲状腺癌病史， 颈静脉链周围有5 mm的淋巴结即须警惕转移的可能。 约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规则，无明显外侵征象，尤 以甲状腺乳
14、头状癌更为显著。 甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性， 80%以上可有明显强化，略低于正常甲状腺或与正常甲状腺密 度一致。 淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌 的特征性密度改变，25%28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有 此特征性征象，淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化亦为甲状腺 乳头状癌的特征性密度改变。颈淋巴结分区 美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。 第区(Level ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌 侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。 第区(Level) 为颈内静脉淋巴
15、结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。 第区(Level) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。 第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。 第区(Level) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结 。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 第VII区（Level VII）为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。图示：双侧甲状腺癌伴左颈下深组淋巴结转移； 左侧颈动、静脉后方淋巴结有明显囊性变，内侧囊壁可
16、见明显强化结节图示：双颈中深组及右侧气管食管沟多发淋巴结肿大， 右颈深组淋巴结明显强化，淋巴结内有多个小结节状钙化。结节性甲状腺肿(Nodular Goiter)结节性甲状腺肿是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形 成的多发结节。是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现。 由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH分泌增多，导致甲状 腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节。结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病，多见于中年女性 。发病年龄一般大于30岁。病程可长达十几年至数十年，病变 累及双侧甲状腺，甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目 及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。 结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。 没有其他自觉症状。 结节性甲状腺肿患者，部分结节可出现功能自主性，称为毒性 结节性甲状腺肿或称Plummer 病。 有些结节性甲状腺肿，由于上皮细胞的过度增生，可以形成胚
