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1、霍 乱 诊 治 进 展南通医学院附属医院 蒋道荣霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。夏秋季流行，四季散发，本病传播快，属三大国际检疫传染病之一，也是我国法定管理的甲类传染病。其病理变化主要是由霍乱弧菌肠毒素（cholera enterotoxin）所致。典型的发病急骤，以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚或急性肾功能衰竭等为临床特征。一般以轻症多见，带菌者亦较多，重症及典型患者病死率极高。霍乱弧菌包括两个生物型，即古典生物型（ classical biotype）和埃尔托生物型（El-Tor biotype）。以前由古典生物型霍乱弧菌引
2、起的疾病 称为霍乱，由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的疾病称 为副霍乱。由于霍乱与副霍乱的临床表现、流行病 学特点和防治措施等方面基本相同，因此1962年5月第15届世界卫生大会决定将副霍乱列入国际卫生 条例检疫传染病“霍乱”项之内，并与霍乱 同样处理。目前世界流行的霍乱基本上都是埃尔托 型。古典型霍乱只是在孟加拉国和印度等地有时出 现。【病因与流行病学】一、病因 本病病原体是霍乱弧菌（vibrio cholerae），为 革兰染色阴性。呈逗点状或弯形圆柱状，无荚膜，不 形成芽胞。菌体长1.53m，宽0.30.4m，菌体 末端有一根鞭毛，其长度为菌体的45倍。运动活泼 ，暗视野显微镜下呈穿梭状或流星
3、状运动。粪便直接 涂片，染色弧菌呈鱼群状排列。O139血清型霍乱弧菌形 态运动与O1群霍乱弧菌相似。霍乱弧菌在肉汤或蛋白 胨培养基上生长良好。根据菌体O抗原的不同可将霍乱弧菌分为O1血清群和非O1血清群。O1血清群主要有古典生物型和埃尔托 生物型。根据O抗原成份的不同，又可将O1血清群分 为稻叶型（Inaba）含A、C抗原，小川型（Ogawa）含 A、B抗原、彦岛型（Hikojima）含A、B、C抗原。非 O1血清群包括近年来新发现引起流行的O139霍乱弧菌。两种生物型可用霍乱第组噬菌体裂解试验、多粘菌素B和E敏感试验以及鸡血球凝集试验等方法加以区 别。霍乱弧菌在环境中生存能力很有限，但埃尔托
4、型比古典型抵抗力强，能在一些自然条件适宜的地区存 活较长时间，因而难以清除，并易形成局部流行。一 般在未处理的水、食物、水果、蔬菜以及水产品中可 生存13周。霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及 常用消毒剂，如漂白粉、来苏尔、碘、季胺盐和高锰 酸钾等都很敏感。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟，直接接触1:4000的过氯乙酸溶液即可死亡。用氯处理过的自来 水中，霍乱弧菌一般不能生存。特殊情况下，可以按 1升水加24滴普通碘酊来处理生活用水，20分钟即 可达到灭菌效果。霍乱弧菌对磺胺类、氟哌酸、强力 霉素等抗生素敏感。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨 基酸、血凝素及菌体裂解所释放的内毒素。古典生物 型、
5、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生霍乱肠 毒素，并可释放于菌体外。二、流行病学1.传染源霍乱的主要传染源是病人和带菌者。轻型病人、 隐性感染者因缺乏特征性表现而不易被发现，得不到 及时隔离治疗，易造成霍乱播散，为更重要的传染源 。霍乱病人在发病期间可连续排菌514日，尤其是 重症病人短时间内排菌量多。每毫升粪便含有107 109个霍乱病菌，污染面大，传染性强，是重要的传染 源。带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带 菌，也是重要的传染源。2. 传播途径为粪-口途径传播。其中常通过日常生活接触、苍 蝇传播引起散发病例。经水传播是最主要途径，如果饮用水遭污染常引起暴发流行，沿交通线蔓延。
6、近年 来，通过食物传播而引起的局部爆发流行也屡见报道 。3.人群易感性人群普遍易感，且隐性感染多，而显性感染少， 病后有一定的免疫力，能产生抗菌和抗肠毒素抗体 。在新感染区，病人主要为成年人；在多次流行的 区域，病人主要为儿童。预防接种霍乱菌苗后可使 机体获得一定程度的免疫力，但保护率低，有效时 间短。O1群与O139群无交叉免疫。4.流行特征霍乱是古老的疾病，自古以来，印度恒河三角洲 是古典型霍乱弧菌的流行区域，后来向外传播。18171923年共发生6次世界大流行。埃尔托生物型自被 发现以来，以局部地区小流行为主，但近年来已逐渐 向外扩展，于1991年引起霍乱第7次世界大流行。自1992年开
7、始，发现了非O1血清群的一个新的血清型-O139霍乱弧菌引起的霍乱爆发流行，自印度向外 蔓延，已波及我国。O139霍乱疫情来势猛，传播快， 病例散发，无家庭聚集现象。经水与食物传播。人群 普遍易感，病人和带菌者为传染源。霍乱在热带地区全年均可发病，在我国以夏秋季 为流行季节，一般以长江中下游以及东南沿海地区为 主要流行地区。【发病机制与病理】一、发病机制霍乱弧菌随污染的饮水及食物经口入胃后，在正常情况下，一般可被人体正常的胃液杀灭，但当胃酸 分泌减少或被高度稀释时，或因侵入的弧菌量足够多 ，胃酸不能将其全部杀灭时，霍乱弧菌通过胃进入小 肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜，当霍 乱弧菌到达
8、pH值为碱性，富有营养和胆盐的小肠碱性 环境中大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白酶的作用，穿 过肠粘膜上粘液层，在毒素协同调节菌毛A和粘附因 子作用下，粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速 繁殖，产生强毒力的外毒素性质的霍乱肠毒素。霍乱的剧烈腹泻是由霍乱肠毒素所引起的。霍乱肠毒素由A、B两个亚单位组成。B亚单位与小肠上皮 细胞膜的特异性受体神经节苷脂结合后，A亚单位进 入到细胞内，激活腺苷酸环化酶（AC）使三磷酸腺 苷（ATP）变成环磷酸腺苷（cAMP），由于细胞内 cAMP浓度急剧增高，促进细胞内一系列酶促反应的 进行，刺激隐窝细胞过度分泌氯化物、水和碳酸氢 盐，同时抑制肠粘膜绒毛细胞对钠的正常吸
9、收，以 至出现大量水和电解质聚集在肠腔，超过肠道的正 常吸收功能，因而出现剧烈的水样腹泻及呕吐。霍乱肠毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液粘液微粒出现于粪便中，形成米汤样或米泔状大便。 O139霍乱弧菌的霍乱肠毒素产量与O1群相当或多于O1群 ，故O139霍乱病情较重。体液的大量丢失，导致严重 脱水及周围循环衰竭、电解质紊乱以及酸碱平衡失调 。霍乱的发病机制并非小肠上皮细胞的器质性损伤和 明显炎症存在，而是肠粘膜生理功能失调的结果。二、病理病人死亡后尸体解剖主要为严重脱水表现，尸体迅速僵硬，皮肤干而有许多紫红色斑点。皮下组织及肌 肉干瘪。心、肝、脾等脏器缩小。肠腔内充满米泔水 样液体，偶见血水样
10、物。胆囊内充满粘稠胆汁。小肠 粘膜肿胀、充血、松弛，主要位于十二指肠、空肠及 回肠。肾小球及间质毛细血管扩张，肾小管上皮细胞 浊肿、变性及坏死。其它内脏及组织亦可见有出血及 变性。【临床特点】O1群霍乱弧菌两种生物型所致症状基本相同，但 古典型和O139型霍乱以重型多见，轻型较少，而埃尔 托型相反，轻型较多，无症状的病原携带者更多。潜 伏期为13日，短者36小时，最长者可达7日。大 多数病人起病急骤，少数病例在病前12日有头昏、 倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。一、典型霍乱临床经过可分下述3期：1.泻吐期 腹泻常是发病的第一个症状，主要表现为无痛性剧烈腹泻。埃尔托型霍乱个别病例有阵 发性绞痛。
11、腹泻次数由每日数次至10余次或更多。 重者可有大便失禁，持续外流，以至无法统计次数。无里急后重，但排便后有腹部轻松感。大便性质 初为黄色稀便，继为混有肠粘膜上皮的水样便，以 后即排出特征性的白色混浊“米泔水”样便。如出 血较多，病人可有血水样或洗肉水样大便。出血多 者后期有柏油样便。此种情况以埃尔托型霍乱为多 见。腹泻的同时或之后常伴有呕吐，多无恶心。呕吐为喷射性、连续性。呕吐物初为胃内容物，以后可呈 米泔水样。轻症病人亦可无呕吐。本期可持续数小时至12日。2.脱水期:由于剧烈吐泻，体内大量液体与电解 质丢失，因而可出现下列表现： 脱水：轻度脱水仅有皮肤、口唇干燥、眼窝 稍陷，无神态改变。重度
12、脱水则出现“霍乱面容”（ 眼窝下陷、两颊深凹、目闭不紧、唇干舌燥、神志淡 漠甚至不清）。皮肤干而皱缩，失去弹性。口渴，声音嘶哑。腹部凹陷呈舟状腹，指纹皱瘪，酷似“洗衣 工”手。体表温度低于正常，但肛温可略升高。脉搏 细数，或摸不到，血压下降。如不及时抢救，可因极 度脱水而危及生命。脱水的轻重决定临床表现的轻重 。 循环衰竭：主要为失水性休克的表现，一般见于中度及重度脱水病例。表现为烦躁不安或神志 不清；四肢厥冷，脉搏细数，血压迅速下降，甚至 不能测得；呼吸短促，皮肤粘膜紫绀；尿量减少， 血尿素氮升高。 肌肉痉挛：主要由于严重泻、吐而引起体内盐类大量散失，当钠盐大量丢失时，体内碱储备下 降，在补
13、液治疗过程中可出现低钠血症，引起肌肉 疼痛性痉挛，以腓肠肌、腹直肌最为突出。 低钾综合症：钾盐大量丧失时，血钾显著降低，可出现肌肉张力减退，反射消失，腹胀鼓肠，心 动过速、心搏无力、心率不齐等症状，以及心电图Q- T时限延长，U波出现，T波平坦或倒置等。 其它：代谢性酸中毒较重者可有Kussmaol呼吸（深大呼吸），易引起肺水肿。由于血液浓缩，血 细胞总数、血红蛋白均明显增高。此期一般为数小时 至3日。3. 反应期及恢复期 病人脱水纠正后，大多数症状消失，逐渐恢复正常。但亦有部分病例出现反应 性发热，可能因循环改善后肠毒素吸收所致。发热轻重不一，一般为3839，持续13天自行消退，以 儿童多见
14、。自泻吐期到恢复期，整个病程平均37天 ，有的长达10天，多为老年、有并发症的病人。二、临床类型由于霍乱临床表现差别甚大，正确分类对治疗有重要指导意义。依据我国有关霍乱诊断标准及处理原 则，临床上将霍乱分为4型：1.轻型：仅有腹泻症状，极少伴有呕吐，大便每日少于10次；大便性状为软便、稀便或黄水样便，个 别患者粪便带粘液或脓血；皮肤弹性正常或略差；大 多数患者能照常进食及起床活动，脉搏、血压、尿量 均正常。2.中型：腹泻次数一般每日1020次；精神不佳，神志淡漠；有声音嘶哑，皮肤干而且缺乏弹性 ，眼窝下陷，有肌肉痉挛；脉搏细速，收缩压儿童9.33 kPa（70mmHg），成人129.33 kP
15、a（90 70mmHg）；尿量每日400ml；脱水程度相当于体重 的4%8%，儿童为5%10%。3.重型：腹泻次数每日20次以上；极度烦躁甚至昏迷；皮肤弹性消失，眼窝深陷，明显发绀，严重肌肉 痉挛；脉搏微弱而速，甚或无脉，收缩压儿童 6.67kPa（50mmHg），成人9.33 kPa（70mmHg ）或测不到，甚至出现循环衰竭；尿量每日50ml或 无尿，脱水程度相当于体重在儿童为10%以上，成人8%以上。4.中毒性霍乱（干性霍乱）：为一较罕见类型，起病急骤，不待症状出现，即迅速出现循环衰竭而死亡 。三、并发症1.急性肾功能衰竭 由循环衰竭、肾脏缺血所致，为肾前性少尿。在脱水休克纠正后仍持续少
16、尿（每 日尿量400ml）或无尿（每日尿量50ml）。血中 尿素氮、肌酐逐日上升，则为休克所致的肾小管坏死 ，缺钾亦可导致肾小管上皮细胞发生退行性变，并发 急性肾功能衰竭，多发生于病后79天。2.急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压，促进肺水肿，如以大量不含碱的盐水快速输注，很 容易发生肺水肿。如输液同时注意纠酸，并避免快速 过量输液，肺水肿一般可以避免。3.低钾综合征 由于血液浓缩，血钾虽然正常，但实际体内严重缺钾。在治疗时输入不含钾的溶液，可 立即产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚 至出现肌肉麻痹、鼓肠、心律失常。【实验室与特殊检查】一、血液检查因液体丢失可引起血液浓缩，使红细胞压积增高，血红蛋白增高，白细胞可达1010930109/L。 中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钾、钠在疾病初 期多数在正常范围，经输液后普遍降低，但氯化物多数高于正常，尿素氮增加，HCO3-下降（15mmol/L） 。二、尿液检查多数病人尿液呈酸性，可有蛋白，红、白细胞和管型 。尿比重为1.0
