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1、霍 乱 诊 治 进 展南通医学院附属医院 蒋道荣霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。夏秋季流行,四季散发,本病传播快,属三大国际检疫传染病之一,也是我国法定管理的甲类传染病。其病理变化主要是由霍乱弧菌肠毒素(cholera enterotoxin)所致。典型的发病急骤,以剧烈的腹泻、呕吐、脱水及肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡,甚或急性肾功能衰竭等为临床特征。一般以轻症多见,带菌者亦较多,重症及典型患者病死率极高。霍乱弧菌包括两个生物型,即古典生物型( classical biotype)和埃尔托生物型(El-Tor biotype)。以前由古典生物型霍乱弧菌引
2、起的疾病 称为霍乱,由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的疾病称 为副霍乱。由于霍乱与副霍乱的临床表现、流行病 学特点和防治措施等方面基本相同,因此1962年5月第15届世界卫生大会决定将副霍乱列入国际卫生 条例检疫传染病“霍乱”项之内,并与霍乱 同样处理。目前世界流行的霍乱基本上都是埃尔托 型。古典型霍乱只是在孟加拉国和印度等地有时出 现。【病因与流行病学】一、病因 本病病原体是霍乱弧菌(vibrio cholerae),为 革兰染色阴性。呈逗点状或弯形圆柱状,无荚膜,不 形成芽胞。菌体长1.53m,宽0.30.4m,菌体 末端有一根鞭毛,其长度为菌体的45倍。运动活泼 ,暗视野显微镜下呈穿梭状或流星
3、状运动。粪便直接 涂片,染色弧菌呈鱼群状排列。O139血清型霍乱弧菌形 态运动与O1群霍乱弧菌相似。霍乱弧菌在肉汤或蛋白 胨培养基上生长良好。根据菌体O抗原的不同可将霍乱弧菌分为O1血清群和非O1血清群。O1血清群主要有古典生物型和埃尔托 生物型。根据O抗原成份的不同,又可将O1血清群分 为稻叶型(Inaba)含A、C抗原,小川型(Ogawa)含 A、B抗原、彦岛型(Hikojima)含A、B、C抗原。非 O1血清群包括近年来新发现引起流行的O139霍乱弧菌。两种生物型可用霍乱第组噬菌体裂解试验、多粘菌素B和E敏感试验以及鸡血球凝集试验等方法加以区 别。霍乱弧菌在环境中生存能力很有限,但埃尔托
4、型比古典型抵抗力强,能在一些自然条件适宜的地区存 活较长时间,因而难以清除,并易形成局部流行。一 般在未处理的水、食物、水果、蔬菜以及水产品中可 生存13周。霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及 常用消毒剂,如漂白粉、来苏尔、碘、季胺盐和高锰 酸钾等都很敏感。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟,直接接触1:4000的过氯乙酸溶液即可死亡。用氯处理过的自来 水中,霍乱弧菌一般不能生存。特殊情况下,可以按 1升水加24滴普通碘酊来处理生活用水,20分钟即 可达到灭菌效果。霍乱弧菌对磺胺类、氟哌酸、强力 霉素等抗生素敏感。霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨 基酸、血凝素及菌体裂解所释放的内毒素。古典生物 型、
5、埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均能产生霍乱肠 毒素,并可释放于菌体外。二、流行病学1.传染源霍乱的主要传染源是病人和带菌者。轻型病人、 隐性感染者因缺乏特征性表现而不易被发现,得不到 及时隔离治疗,易造成霍乱播散,为更重要的传染源 。霍乱病人在发病期间可连续排菌514日,尤其是 重症病人短时间内排菌量多。每毫升粪便含有107 109个霍乱病菌,污染面大,传染性强,是重要的传染 源。带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带 菌,也是重要的传染源。2. 传播途径为粪-口途径传播。其中常通过日常生活接触、苍 蝇传播引起散发病例。经水传播是最主要途径,如果饮用水遭污染常引起暴发流行,沿交通线蔓延。
6、近年 来,通过食物传播而引起的局部爆发流行也屡见报道 。3.人群易感性人群普遍易感,且隐性感染多,而显性感染少, 病后有一定的免疫力,能产生抗菌和抗肠毒素抗体 。在新感染区,病人主要为成年人;在多次流行的 区域,病人主要为儿童。预防接种霍乱菌苗后可使 机体获得一定程度的免疫力,但保护率低,有效时 间短。O1群与O139群无交叉免疫。4.流行特征霍乱是古老的疾病,自古以来,印度恒河三角洲 是古典型霍乱弧菌的流行区域,后来向外传播。18171923年共发生6次世界大流行。埃尔托生物型自被 发现以来,以局部地区小流行为主,但近年来已逐渐 向外扩展,于1991年引起霍乱第7次世界大流行。自1992年开
7、始,发现了非O1血清群的一个新的血清型-O139霍乱弧菌引起的霍乱爆发流行,自印度向外 蔓延,已波及我国。O139霍乱疫情来势猛,传播快, 病例散发,无家庭聚集现象。经水与食物传播。人群 普遍易感,病人和带菌者为传染源。霍乱在热带地区全年均可发病,在我国以夏秋季 为流行季节,一般以长江中下游以及东南沿海地区为 主要流行地区。【发病机制与病理】一、发病机制霍乱弧菌随污染的饮水及食物经口入胃后,在正常情况下,一般可被人体正常的胃液杀灭,但当胃酸 分泌减少或被高度稀释时,或因侵入的弧菌量足够多 ,胃酸不能将其全部杀灭时,霍乱弧菌通过胃进入小 肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜,当霍 乱弧菌到达
8、pH值为碱性,富有营养和胆盐的小肠碱性 环境中大量繁殖,借鞭毛运动及其蛋白酶的作用,穿 过肠粘膜上粘液层,在毒素协同调节菌毛A和粘附因 子作用下,粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速 繁殖,产生强毒力的外毒素性质的霍乱肠毒素。霍乱的剧烈腹泻是由霍乱肠毒素所引起的。霍乱肠毒素由A、B两个亚单位组成。B亚单位与小肠上皮 细胞膜的特异性受体神经节苷脂结合后,A亚单位进 入到细胞内,激活腺苷酸环化酶(AC)使三磷酸腺 苷(ATP)变成环磷酸腺苷(cAMP),由于细胞内 cAMP浓度急剧增高,促进细胞内一系列酶促反应的 进行,刺激隐窝细胞过度分泌氯化物、水和碳酸氢 盐,同时抑制肠粘膜绒毛细胞对钠的正常吸
9、收,以 至出现大量水和电解质聚集在肠腔,超过肠道的正 常吸收功能,因而出现剧烈的水样腹泻及呕吐。霍乱肠毒素作用于肠道杯状细胞,使大量粘液粘液微粒出现于粪便中,形成米汤样或米泔状大便。 O139霍乱弧菌的霍乱肠毒素产量与O1群相当或多于O1群 ,故O139霍乱病情较重。体液的大量丢失,导致严重 脱水及周围循环衰竭、电解质紊乱以及酸碱平衡失调 。霍乱的发病机制并非小肠上皮细胞的器质性损伤和 明显炎症存在,而是肠粘膜生理功能失调的结果。二、病理病人死亡后尸体解剖主要为严重脱水表现,尸体迅速僵硬,皮肤干而有许多紫红色斑点。皮下组织及肌 肉干瘪。心、肝、脾等脏器缩小。肠腔内充满米泔水 样液体,偶见血水样
10、物。胆囊内充满粘稠胆汁。小肠 粘膜肿胀、充血、松弛,主要位于十二指肠、空肠及 回肠。肾小球及间质毛细血管扩张,肾小管上皮细胞 浊肿、变性及坏死。其它内脏及组织亦可见有出血及 变性。【临床特点】O1群霍乱弧菌两种生物型所致症状基本相同,但 古典型和O139型霍乱以重型多见,轻型较少,而埃尔 托型相反,轻型较多,无症状的病原携带者更多。潜 伏期为13日,短者36小时,最长者可达7日。大 多数病人起病急骤,少数病例在病前12日有头昏、 倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。一、典型霍乱临床经过可分下述3期:1.泻吐期 腹泻常是发病的第一个症状,主要表现为无痛性剧烈腹泻。埃尔托型霍乱个别病例有阵 发性绞痛。
11、腹泻次数由每日数次至10余次或更多。 重者可有大便失禁,持续外流,以至无法统计次数。无里急后重,但排便后有腹部轻松感。大便性质 初为黄色稀便,继为混有肠粘膜上皮的水样便,以 后即排出特征性的白色混浊“米泔水”样便。如出 血较多,病人可有血水样或洗肉水样大便。出血多 者后期有柏油样便。此种情况以埃尔托型霍乱为多 见。腹泻的同时或之后常伴有呕吐,多无恶心。呕吐为喷射性、连续性。呕吐物初为胃内容物,以后可呈 米泔水样。轻症病人亦可无呕吐。本期可持续数小时至12日。2.脱水期:由于剧烈吐泻,体内大量液体与电解 质丢失,因而可出现下列表现: 脱水:轻度脱水仅有皮肤、口唇干燥、眼窝 稍陷,无神态改变。重度
12、脱水则出现“霍乱面容”( 眼窝下陷、两颊深凹、目闭不紧、唇干舌燥、神志淡 漠甚至不清)。皮肤干而皱缩,失去弹性。口渴,声音嘶哑。腹部凹陷呈舟状腹,指纹皱瘪,酷似“洗衣 工”手。体表温度低于正常,但肛温可略升高。脉搏 细数,或摸不到,血压下降。如不及时抢救,可因极 度脱水而危及生命。脱水的轻重决定临床表现的轻重 。 循环衰竭:主要为失水性休克的表现,一般见于中度及重度脱水病例。表现为烦躁不安或神志 不清;四肢厥冷,脉搏细数,血压迅速下降,甚至 不能测得;呼吸短促,皮肤粘膜紫绀;尿量减少, 血尿素氮升高。 肌肉痉挛:主要由于严重泻、吐而引起体内盐类大量散失,当钠盐大量丢失时,体内碱储备下 降,在补
13、液治疗过程中可出现低钠血症,引起肌肉 疼痛性痉挛,以腓肠肌、腹直肌最为突出。 低钾综合症:钾盐大量丧失时,血钾显著降低,可出现肌肉张力减退,反射消失,腹胀鼓肠,心 动过速、心搏无力、心率不齐等症状,以及心电图Q- T时限延长,U波出现,T波平坦或倒置等。 其它:代谢性酸中毒较重者可有Kussmaol呼吸(深大呼吸),易引起肺水肿。由于血液浓缩,血 细胞总数、血红蛋白均明显增高。此期一般为数小时 至3日。3. 反应期及恢复期 病人脱水纠正后,大多数症状消失,逐渐恢复正常。但亦有部分病例出现反应 性发热,可能因循环改善后肠毒素吸收所致。发热轻重不一,一般为3839,持续13天自行消退,以 儿童多见
14、。自泻吐期到恢复期,整个病程平均37天 ,有的长达10天,多为老年、有并发症的病人。二、临床类型由于霍乱临床表现差别甚大,正确分类对治疗有重要指导意义。依据我国有关霍乱诊断标准及处理原 则,临床上将霍乱分为4型:1.轻型:仅有腹泻症状,极少伴有呕吐,大便每日少于10次;大便性状为软便、稀便或黄水样便,个 别患者粪便带粘液或脓血;皮肤弹性正常或略差;大 多数患者能照常进食及起床活动,脉搏、血压、尿量 均正常。2.中型:腹泻次数一般每日1020次;精神不佳,神志淡漠;有声音嘶哑,皮肤干而且缺乏弹性 ,眼窝下陷,有肌肉痉挛;脉搏细速,收缩压儿童9.33 kPa(70mmHg),成人129.33 kP
15、a(90 70mmHg);尿量每日400ml;脱水程度相当于体重 的4%8%,儿童为5%10%。3.重型:腹泻次数每日20次以上;极度烦躁甚至昏迷;皮肤弹性消失,眼窝深陷,明显发绀,严重肌肉 痉挛;脉搏微弱而速,甚或无脉,收缩压儿童 6.67kPa(50mmHg),成人9.33 kPa(70mmHg )或测不到,甚至出现循环衰竭;尿量每日50ml或 无尿,脱水程度相当于体重在儿童为10%以上,成人8%以上。4.中毒性霍乱(干性霍乱):为一较罕见类型,起病急骤,不待症状出现,即迅速出现循环衰竭而死亡 。三、并发症1.急性肾功能衰竭 由循环衰竭、肾脏缺血所致,为肾前性少尿。在脱水休克纠正后仍持续少
16、尿(每 日尿量400ml)或无尿(每日尿量50ml)。血中 尿素氮、肌酐逐日上升,则为休克所致的肾小管坏死 ,缺钾亦可导致肾小管上皮细胞发生退行性变,并发 急性肾功能衰竭,多发生于病后79天。2.急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压,促进肺水肿,如以大量不含碱的盐水快速输注,很 容易发生肺水肿。如输液同时注意纠酸,并避免快速 过量输液,肺水肿一般可以避免。3.低钾综合征 由于血液浓缩,血钾虽然正常,但实际体内严重缺钾。在治疗时输入不含钾的溶液,可 立即产生低钾综合征,表现为全身肌肉张力减低,甚 至出现肌肉麻痹、鼓肠、心律失常。【实验室与特殊检查】一、血液检查因液体丢失可引起血液浓缩,使红细胞压积增高,血红蛋白增高,白细胞可达1010930109/L。 中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钾、钠在疾病初 期多数在正常范围,经输液后普遍降低,但氯化物多数高于正常,尿素氮增加,HCO3-下降(15mmol/L) 。二、尿液检查多数病人尿液呈酸性,可有蛋白,红、白细胞和管型 。尿比重为1.0