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1、Hello !“隆德概念”给予我们的启示许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科主要的内容 问题的提出： 1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？ 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？ 问题1： 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？ 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于Starling 定律。完整的血脑屏障
2、星状细胞与血管内皮细胞的相互作用脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constant state脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leisionICP 脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain +
3、 Vblood + Vcef + Vmass leisionICP 脑血流减少、脑缺血 。脑创伤后脑容量的调节Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leisionICP 脑组织受到挤压、脑疝的形成 。“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，且脑膨出的体积与MAP成正相关。这又是为什么？（ Pc - Ptissue）与经毛细血管的液体吸收呈负相关。 Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力。MAPPcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压PcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减压（Pc - Ptissue）PcPtissueMAP血肿清除、去骨瓣减
4、压（Pc - Ptissue）Pc经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。在这一实验中脑组织压力（ Ptissue）维持在20 mm Hg， 动脉血压从95 mm Hg升至115 mm Hg、或降至75 mm Hg。因 为脑血管的压力自动调节受 损，脑灌注压的变化将对脑 血流量（Q）、毛细血管静水 压（Pc）产生直接的，平行 性的影响。又因为脑组织压 力（Ptissue）是保持恒定的 ，因此，毛细血管静水压（ Pc）的升高，导致跨毛细血 管静水压（Pc - Ptissue） 的增加，造成经毛细血管流 出的液体增多（Vol的增加 ）。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 C
5、PP 70 mm Hg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm Hg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CPP 70 mm HgCPP 5060 mm Hg隆德概念（Lund concept） 瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”： 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立的。隆德概
6、念的治疗要点 1. 控制脑容量a. 降低毛细血管的静水压b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢c. 直接降低脑血容量隆德概念的治疗要点 1a. 降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mm Hg (metoprolol + clonidine)NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitori
7、ng of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.隆德概念的治疗要点 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal隆德概念的治疗要点 1c. 直接降低脑血容量：轻微的过度通气+ dihydroergotamine + thiopenthal隆德概念的治疗要点 2. 增加经毛细血管的水吸收：a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3 mg/hrb. 维持胶体渗透压血浆白蛋白 40 g/LHb 12.5 g%Midazolam
8、 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv. +2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的“捆绑”式治疗 问题2： 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？1例蛛网膜下腔出血的报告Abel vanderschuren , et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52岁的女
9、性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。SAH所导致的心功能损伤 动物实验：去除支配心脏的交感神
10、经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。 临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmal sympathetic hyperactivity） （propranolol + gabapentin）治疗有效。 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 吗啡类药物关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。
11、疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡 重型颅脑创伤病人：吗啡5-10 mg/hr iv. 72 hr GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 吗啡1-2 mg/hr iv. 72 hr B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 200
12、6吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9. 11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117. 1受体阻断剂借用
13、麻醉学的概念：MAC值0.6MAC 意识消失1MAC 50患者不发生体动反应1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应1受体阻断剂 血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.1受体阻断剂Lund Concept 没有回答1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予1
14、受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。 Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33. NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。 Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-3
15、8.1受体阻断剂1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。 Herndon DN, et al. reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: 1223-29.1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。 Arbabi S, et al. Beta-blocker use is associated with improved outcomes in adult burn patinets. J Trauma 2004; 56: 265-69.1受体阻断剂对感染病人的代谢作用
16、-blockers in sepsis: Reexamining the evidence. Shock, vol. 31, No 2, pp. 113-9, 2009.丙泊酚（Propofol） 丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂。丙泊酚 丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。 丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。丙泊酚 丙泊酚可抑制-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。 对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。 Vespa PM, et al. J Neurosurgy 1999; 9
