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1、世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划糖尿病特殊人群的处理与指导世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划儿童及青春期糖尿病世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划儿童及青春期糖尿病通常指15岁之前发生的糖尿病。临床上不作为独立诊断世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划青少年糖尿病分型（1）1型: 占大多数。自身免疫所致胰岛细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA, IAA, GADA及IA-2等抗体2型: 近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖
2、，糖尿病家族史,种族筛查：ADA和美国儿科学会建议:从10岁或青春期开始就应该进行 糖尿病的检测,包括:超重的儿童和青少年（体重理想体重的120%， BMI或体重同年龄、同性别的第85个百分位数），并且符合下面任 意2个条件者：l T2DM家系的1级或2级亲属l 种族：非洲人，亚洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美国人l 胰岛素抵抗的表现，如高血压，高血脂，或多囊卵巢综合征。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划-青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛
3、素，有显著家族史。青少年糖尿病分型（2）世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划致病因素遗传：1型糖尿病单卵双胞发病一致率3050。多基因遗传2型糖尿病; 多基因遗传环境因素： 1型糖尿病病毒感染，化学物质（药物 ）婴儿牛乳喂养营养过剩，肥胖， 活动减少2型糖尿病世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划临床表现临床表现l l 1 1型型 多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛 ，提示可能酮症酸中毒，提示可能酮症酸中毒l l 2 2型型 症状多不典型，发病较隐匿症状多不典型，发病较隐匿, , 可伴有
4、肥胖、可伴有肥胖、DMDM家族史家族史 、 高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变l l MODYMODY多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史 、起病缓慢，无明显酮症倾向、起病缓慢，无明显酮症倾向世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划1型糖尿病的自然病程病程可长可短 具有遗传易感性 可能与病毒感染机制有关 体内自身免疫反应，血清中出现自身抗体如 胰岛细胞抗体，胰岛素自身抗体及谷氨酸脱 羧酶抗体等。胰岛素合成减少，血糖正常 胰岛细胞显著减少，血糖升高 胰岛细胞损失80
5、以上，临床糖尿病或糖 尿病酮症酸中毒世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划化验检查任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划酮症及酮症酸中毒的诊断酮症尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著升高酮症酸中毒 尿酮体阳性，血糖显著升高血pH7.3，阴离子间隙17mmol/L(阴离子间隙Na+-(Cl-+HCO3-)世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划饮食治疗饮食治疗( (一一) )供给足够热量以保证患儿生长发育
6、的需要供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 热量建议：根据不同年龄给予摄取量热量建议：根据不同年龄给予摄取量 每天总热卡每天总热卡=1000kcal+=1000kcal+（年龄（年龄-1-1） 80100801000 01212个月个月 120kcal/kg120kcal/kg1-10 1-10岁岁 100100808011 111515岁岁( (女女) ) 35 3516 16岁岁( (女女) ) 30 3011 111515岁岁( (男男) ) 80 80505016 162020岁岁( (男男) ) 40 40( (中等活动量中等活动量) )50 50( (活动量较大活动量较大) )30
7、 30( (活动量较小活动量较小) )世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划饮食治疗(二)蛋白质摄入量占总热量20 摄食甜品，可使用甜味剂，双肽糖 不可吸烟及饮酒 治疗中应注意 胰岛素注射的部位及注射时间的安排 控制饮食总热量，避免肥胖 低血糖反应，低血糖后的高血糖 肝、肾功能正常者，可加服二甲双胍或 葡萄糖苷酶抑制剂(18岁)以减少胰岛素用量世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划胰岛素治疗(1)各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选牛胰岛素抗原性强，不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比
8、例的短中效混合制剂不利于剂量调整世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划胰岛素治疗(2)胰岛素剂量需考虑以下因素：胰岛素剂量需考虑以下因素： 就餐数，每餐中CHO含量， 活动程度， 病程， 青春发育分期（经前血糖会升高）， 有无感染 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划1型糖尿病治疗n治疗目标：血糖值和HbA1c的正常化， 尽可能保持正常的代谢功能，并避免治 疗中的严重并发症。注意：ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制，并建议对8岁和8岁以下的患儿慎用。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓
9、 展 计 划血糖目标值范围HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜间 mmol/L 幼儿学龄 前（06岁 ）5.610.06.111.17.5%）脆性易发生低血糖学龄（612 岁）5.010.05.610.08%青春期前并发症相对 低而低血糖风险相对 高青春期和青 少年期（ 1319岁）5.07.2 5.08.3 7.5%1.有严重低血糖的风 险。 2.情绪不稳定。 3.如能达到7%以下而 避免低血糖更好。表3 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3S40世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划2型糖尿病治疗目标
10、同1型糖尿病，并应对高血压、血脂紊乱进行治疗。口服药物与成人使用原则相似, 但循证医学证据不充分。肥胖者可以使用二甲双胍治疗。控制体重。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划展望让所有儿童及少年糖尿病都能得到照顾和教育让所有糖尿病儿童及少年都拥有胰岛素让所有糖尿病儿童及少年都拥有血糖自我监测的仪器减少急性并发症的发病率和死亡率在全世界范围发展和鼓励对儿童和少年糖尿病的研究世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠期糖尿病世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠期糖尿病特指在妊娠期间首次发现的任何程度的糖耐量异常。在孕妇中
11、，妊娠糖尿病的发现率约为34。 若在妊娠前已有糖尿病的妇女，妊娠时为糖尿病合并妊娠。妊娠期糖尿病世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠糖尿病筛查及诊断标准筛查对象：对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠期糖尿病筛选和诊断妊娠期糖尿病筛选和诊断孕妇且有高危因素首次产前检查时筛选孕妇无高危因素妊娠 24 - 28周间筛选筛选试验 50克葡萄糖激惹试验异常？24 - 28周间再次筛选无需进一步检查如正常 无需进一步检查如异常 作75克O
12、GTT一项值异常 或任何一项高限监测血糖 并进行饮食计划平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L一项值异常 或任何一项高限监测血糖 并进行饮食计划平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L确诊妊娠期糖尿病诊断 筛选试验阳性者于3天内 作75克OGTT2项值异常？年龄25岁 孕前BMI25 无糖尿病家族史 无大于胎龄儿分娩史否否否否否否否是是是是是是世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠糖尿病筛查及诊断标准(1)世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划国内诊断标准符合下列标准之一，即可诊断
13、GDM: 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ) , 以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)OGTT: 四相中2项达到或超过上述标准 中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划NDDG 100克葡萄糖ADA 推荐WHO100克75克75克空腹5.8mmol/L (105mg/dl)5.3mmol (95mg/dl)5.3mmol (95mg/dl)7mmol/L （126mg/dl）餐后1小时10.6(190)10
14、.0(180)10.0(180) 餐后2小时9.2(165)8.6(155)8.6(155)11.1mmol/L （200mg/dl）餐后3小时8.1(145)7.8(140)* 上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM， 一项达标准可诊为GDM* 任何一项达标准可诊GIGT；餐后2小时7. 8mmol/L，且11.1 mmol/L，诊断 G IGT（糖耐量低减）National Diabetes Data Group (NDDG ）国家糖尿病协作组 诊断标准世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠期高血糖的机理 (一)妊娠初期绒毛膜促性腺激素(HCG)分泌增加，以后逐
15、渐减少。妊娠20周开始胎盘泌乳素 (human placental lactogen)分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。妊娠30周以后血浆中黄体酮，绒毛膜泌乳激素(human choriomic somatomammo-trpoin) 及雌激素(estrogens)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠期高血糖的机理 (二)将上述激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少。妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划妊娠糖尿病的新生儿新生儿体重超过4kg谓之巨大儿，在妊娠糖尿病 中较为多见。母体血循环中，葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通 过胎盘，胰岛素及胰高血糖素是不能通过胎盘的 。母体血糖较高，20周以后的胎儿胰岛细胞相应 合成与分泌适量胰岛素， 细胞亦肥大，胎儿 生长较快，皮下脂肪较多。新生儿低血糖症，低钙血症，红细胞增多症，肺 透明膜病及高胆红素血症的发生率均较正常。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教
