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1、急性心肌梗塞急诊PCI治疗 新进展华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 曾和松【急性心肌梗塞(AMI)】n急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所 引起的局部心肌的缺血性坏死n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力 衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者 无明显异常n欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南 ，华东稍多 【发病机理】冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不 足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心 肌缺血即可发生心肌梗塞n冠状动脉完全闭塞n心排血量骤降n心肌需氧需血量猛增 STEMI急诊PCI的现状n1983年Hartzler首次对STEMI实施
2、急诊 PTCA取得良好效果直接直接PCIPCI是是急性急性STEMISTEMI患者最有效患者最有效治疗方法治疗方法2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南2009年心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009） 2010年中国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识急性STEMI急诊PCI的现状时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命胸痛中心(CPC)绿色通道就诊确诊就诊处理(door to needle)就诊球囊(door to balloon)缩短缩短n n早期恢复血流早期恢复血流n n完全的心外膜血流完全的
3、心外膜血流n n完全的心肌微循环血流完全的心肌微循环血流n n血流持续恢复血流持续恢复理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求时间依赖的“开通血管” 假说心肌梗死急性期的介入性治疗n冠状动脉内溶栓术n冠状动脉内血栓吸引术n急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)n急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS) 2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南直接PCI 类推荐：n如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间12 h、无症状、血液动力学和心电稳定 的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C)除了直接除了直接PCIPCI还有什么新技术呢？还有什么新技术呢？新近出现的 PCI技术n易化P
4、CI q溶栓易化PCI qGPb/a受体抑制剂易化PCI q溶栓联合GPb/a受体抑制剂易化PCIn转运PCI nPCI中远端保护装置 应用n急诊PCI联合自体骨髓细胞移植 静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血 史 过敏介入治疗的优缺点介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再 发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较 发挥两种方法的优势 克服两种方法的局限性 希望联合药物和机械再灌注以达到
5、更大的获益易化PCI联合应用n抗血小板n抗栓n和或减量溶栓治疗可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时 利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管再 闭塞 易化PCI策略溶栓易化PCInPACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶 联合PTCA的效果50mg rt PA+即刻PCI 与直接PCI 的IRA 开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，提示及早进行溶栓治疗可以使IRA 开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积PCI PCI 者联合应用者联合应用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险受体拮抗剂降低死亡风险有利于治疗组有利于对照组Karvouni E, et
6、 al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.0 10.0 20.0 50.10.20.512510205010015,651合计20642002ESPRIT1072002Tamburino892002Petronio10462002CADILLAC-PCI10362002CADILLAC-支架3002001ADMIRAL4012000ISAR227921999EPILOG2251999ERASER16031999EPISTENT4831998RAPPORT21411998RESTORE12651997CAPTURE20991997EPIC患者数时间试验GP
7、b/a受体抑制剂易化PCI溶栓联合GP b/a受体抑制剂易化PCInGP b/ a受体抑制剂改善AMI临床后果的 早期试验，促使人们考虑联合溶栓和GP b/a受体抑制剂nTIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI 等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶 联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示 联合用药可获得更多的TIMI 3级血流和更少的 联合终点事件对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行 PCI是否可行？转运PCI时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命多项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUE I57:444451.慢复流或无复流现象的治疗n n
8、血管扩张剂血管扩张剂：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、 硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗 剂常用维拉帕米0.5-1.O mg冠状动脉内注射(b，C) 。硝酸酯类作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于 300um的微血管，在无复流时冠状动脉内注入硝酸酯 类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复流伴 随的冠状动脉痉挛n n腺苷：腺苷：是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通 过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流 恢复至TIMI 3级(b，C)n n主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）：）：在严重无复流患者 可稳定血液动力学左主干病变(1eft mai
9、n coronary artery，LMCA)防治n左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度 50%的病变n在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占3 5左主干病变(1eft main coronary artery，LMCA)防治n分为有保护有保护LMCALMCA病变病变和无保护无保护LMCALMCA病变病变n n保护性保护性LMCALMCA病变病变指曾经行冠状动脉搭桥术， 目前冠状动脉一支或多支血管主干的血管桥通 畅；或LMCA病变自身存在右冠向左冠的良好 侧支循环n n无保护性无保护性LMCALMCA病变病变指不存在移植血管桥和自 身的侧支循环CABGCABG不再是左主干病变冠心病患者血不
10、再是左主干病变冠心病患者血 运重建的唯一治疗方案运重建的唯一治疗方案n随着药物洗脱支架广泛应用于介入治疗，LMCA 病变已不是CABG的“绝对领地”nPark等研究表明，经严格选择(LVEF40)的 ULMCA病变患者支架术是安全和可行的，他们对 42例患者100支架置入成功，无亚急性血栓并 发症，再狭窄发生率22n从2002年到2004年欧美国家LMCA病变患者接受 PCI治疗的比例明显升高，其中美国从17上升 到21，DES的使用率高达74.5n然而，尽管介入治疗使一部分非保护性LMCA病变患 者1年内主要心血管不良事件发生率显著降低。但对 于左室功能不全(左室射血分数40)，LMCA较短
11、 (8 mm)，严重钙化，LMCA远端分叉病变伴左室功能不全的患者远期疗效仍不能令人满意n2009 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南将经选择的无保护左主干病变列为b 类适应症推荐，鉴于DES 较BMS明显减少靶血管血运重建等心脏不良事件，经 选择的无保护左主干病变行PCI治疗时建议使用DES （a类推荐，证据水平B类）n对于ULMCA患者的治疗究竟选择PCI治疗或 CABG治疗，综合2008年ESC发布的 SYNTAX试验及2009年公布的中国PCI指南， 总体上ULMCA治疗首选CABG。支架置人术 可考虑用于LMCA病变有局限性狭窄的患者，特别是那些有外科手术禁忌的患者n可以说PCI治疗ULMCA取得了一些突破，但 尚未整体达到CABG治疗的临床效果小结nPCI 作为AMI 的一种有效再灌注手段, 能进一 步改善近期及远期临床预后, 特别是与静脉注 射血小板受体拮抗剂和( 或) 溶栓剂联合使用 时效果最佳, 是AMI 再灌注治疗的首选手段, 新介入技术的开展为AM I 介入治疗提供了更 多的选择n没有最好, 只有更好, 在AMI再灌注治疗方面肯 定会有更多、更好的多种疗法联合的方案出现 , 我们期待着AMI 再灌注治疗领域内新的革命
