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1、流行性乙型脑炎(简称乙脑)唐 学 兰目的与要求：l目的与要求：l1了解乙脑与其他病毒性脑炎的异同。l2、熟悉乙脑的临床表现和分期。l3、熟悉乙脑与中毒性菌痢的鉴别。流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎l流行性乙型脑炎简称乙脑，又称日本脑 炎。是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症 为主要病变的急性传染病。是人兽共患 的自然疫源性疾病。经蚊虫传播。主要 分布在亚洲，有明显的季节性，多为夏 秋季流行，病死率高达2050%，可有后 遗症。一、病原学l乙脑病毒黄病毒科，黄病毒属单股正链RNA病毒抵抗力不强，对温度、乙醚和酸均 敏感、加热100C2分钟；56 C30分钟可 灭活病毒二、流行病学 1、传染源乙脑是人兽共患
2、传染病，人和动物（猪 、牛、羊、马、鸭、鹅、鸡等）感染乙 脑病毒后可发生病毒血症成为传染源人不是主要传染源猪是主要传染源二、流行病学 2、传播途径l蚊子是乙脑的主要传播媒介：库蚊、伊 蚊、按蚊，三带喙蚊是主要传播媒介。蚊子可带病毒越冬或经卵传代,蚊是长期 储存宿主，蠛蠓，蝙蝠也是长期储存宿 主二、流行病学 3、易感人群l人类普遍易感，成人多数呈隐性感染， 发病多见于10岁以下儿童，以26岁儿 童发病率最高。近年来由于儿童和青少 年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老人发 病相对增多，病死率也高。男性较女性 多。约在病后一周可出现中和抗体，它 有抗病能力，并可持续存在4年或更久， 故二次发病者罕见。 二
3、、流行病学 4、流行特征l本病流行有：地域性（亚洲）l 季节性（严格的)l 散发性（高度）三、发病机制与病理解剖l感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在 局部组织细胞和淋巴结、以及血管内皮细胞 内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。是 否发病，取决于病毒的数量、毒力和机体的 免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性 感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫 功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行播散 至全身。由于病毒有嗜神经性，所以能突破 血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障 低下时或脑实质已有病变者易诱发本病。 三、发病机制与病理解剖l病理解剖：可引起脑实质广泛病变，主要是以大脑皮质 、脑干及基底核
4、的病变最为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。l基本病变为：l神经细胞变性、坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状 软化灶（乙脑的特征性改变）；l细胞浸润（血管套式细胞浸润）、局部胶质细胞增生， 形成胶质小结。l血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落形成血栓。脑膜与脑实 质血管扩张、充血、渗出，形成脑水肿。临床表现：典型乙脑的临床病程分四期l潜伏期：421天，一般为1014天。 l（一）初期l（二）极期l（三）恢复期l（四）后遗症期临床表现l（一）初期 病程13天起病急，体温急剧上升至3940，伴头痛、恶心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，可有颈项轻度强直及抽搐。 临床表现：极期l（二）极期l高热l意
5、识障碍l惊厥或抽搐l呼吸衰竭l神经系统症状 及体征临床表现：极期l1、高热体温持续上升，可达40以上一般持续7-10天，重者可达3周发热越高、热程越长、病情越重 临床表现极期l2、意识障碍嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。 神志不清最早可发生在病程第12日， 多见于38日。临床表现极期l3、惊厥和抽搐全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪， 少数也可软瘫。临床表现极期l4、呼吸衰竭因脑实质病变（尤其是脑干病变）、缺 氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠 性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭， 表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息 样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼 吸等，最后呼吸停止。
6、临床表现极期l5、神经系统症状和体征体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应 迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反 射消失，深反射亢进，病理性锥体束征 如巴氏征等可呈阳性。 记住：l肢体障碍必然伴有意识障碍。l高热、抽搐、呼吸衰竭是极期的严重症 状。l呼吸衰竭是乙脑的主要死亡原因。（三）恢复期l极期过后体温逐渐下降，精神、神经系 统症状逐日好转。重症病人仍可留在神 志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面 瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉挛等， 少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大 多数症状可在半年内恢复。 后遗症期l虽经积极治疗，但发病半年后仍留有精 神、神经系统症状者，称为后遗症。约 5%20%患者留有后遗症
7、，均见于高热 、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失 语、瘫痪和精神失常为最常见。失语大 多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复，但可 因并发肺炎或褥疮感染而死亡。精神失 常多见于成人患者，也可逐渐恢复。 后遗症期l可因并发感染而死亡临床表现：乙脑的临床类型l轻型l普通型l重型l极重型临床类型：轻型l轻型 ：l体温在3839之间，l神志清醒，l无抽搐，l脑膜刺激征不明显，（往往依靠脑脊液 和血清学检查确诊），l病程57天。临床类型：普通型 l普通型 ：l体温一般在40左右l有意识障碍，l可有短期的抽搐，l脑膜刺激征较明显，l病程710天。l 临床类型：重型 l体温持续在40以上，l神志昏迷，l有反复或持续性
8、抽搐。l有病理性反射。常有定位症状和体征。l病程常在2周以上。l中枢性呼吸衰竭。恢复期有精神异常和 瘫痪，部分留有后遗症。临床类型：极重型 l极重型 （爆发型）体温迅速上升，呈高热或过高热， 伴有反复或持续强烈抽搐，于12日内出 现深昏迷，有瞳孔变化、脑疝和中枢性 呼吸衰竭等表现，如不及时抢救，常因 呼吸衰竭而死亡。幸存者都有严重后遗 症。 四、实验室检查l1、血象： 白细胞总数常在（1020） 109 /L，病初中性粒细胞在80%以上随 后以淋巴细胞增高为主。部分患者血象 始终正常范围内。 四、实验室检查l2、脑脊液： l无色透明，压力仅轻度增高，l白细胞计数增加，（50500）106/L，
9、个别可 高达1000 /L 以上。l病初23天中性粒细胞为主，后则单核细胞增 多。l糖正常或偏高，l蛋白质常轻度增高，氯化物正常。l病初13天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴 性。 四、实验室检查l3、特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗 体在感染后4天即可出现，23周内达高 峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周 内阳性率达70%90%，可作早期诊断， 与血凝抑制试验同时测定，符合率可达 95%。 其他抗体的测定：主要用于流行病学调 查。实验室检查l4、.病毒分离 病程1周内死亡病例脑组织中可分离到乙 脑病毒，也可用免疫荧光（IFT）在脑组 织中找到病毒抗原。从脑脊液或血清中 不易分离到病毒。
10、 并发症l并发症： 肺部感染最为常见。l严重病人应警惕应急性溃疡导致的上消 化道大出血。 诊断 l流行病学资料l主要症状和体征l实验室检查鉴别诊断1、中毒性菌痢l1、中毒性菌痢： 与乙脑流行季节相同， 多见于夏秋季，但起病比乙脑更急，多 在发病一天内出现高热、抽搐、休克（ 中毒性）或昏迷等。乙脑除暴 发型外， 很少出现休克，可用1%2%盐水灌肠， 如有脓性或脓血便，即可确诊。 鉴别诊断：2、化脓性脑膜炎 l化脓性脑膜炎 ：病情发展迅速，重症患者在发 病12天内即进入昏迷，脑膜刺激征显著，皮 肤常有瘀点。脑脊液混浊，中性粒细胞占90% 以上，涂片和培养可发现致病菌。周围血象白 细胞计数明显增高，
11、可达203 0109 /L，中性 粒细胞多在90%以上。l流脑：有季节性（冬春季）特点。早期不典型 病例，不易与乙脑鉴别，需密切观察病情和复 查脑脊液。 鉴别诊断：3、结核性脑膜炎 l结核性脑膜炎 ：l无季节性，起病缓慢，病程长，l以脑膜刺激征为主，l有结核病史。l脑脊液中糖与氯化物均降低，薄膜涂片或培养 可找到结核杆菌。lX光胸部摄片、眼底检查和结核菌素试验有助 于诊断。 鉴别诊断：4、其他病毒性脑膜 炎l其他 如脊髓灰质炎、腮腺炎脑炎和其他 病毒性脑炎（单纯疱疹性脑炎），中暑 和恶性疟疾等，亦应与乙脑鉴别。l 预后l轻型和普通型患者大多恢复，病死率在 10%左右；暴发型和脑干型患者的病死
12、率较高可高达20%50%。多于极期因中 枢性呼吸衰竭而死亡。 治疗：1、一般治疗 l1、一般治疗 ：注意饮食和营养，供应足 够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水 ，故宜补足量液体，成人一般每日1500 2000ml，小儿每日5080ml/kg，但输 液不宜多，以防脑水肿，加重病情。对 昏迷患者宜采用鼻饲。 治疗：2、对症治疗 l2、对症治疗 1）.高热的处理： 室温争取降至30以 下。高温病人可采用物理降温或药物降 温，使体温保持在3839（肛温）之 间。一般可肌注安乃近，成人0.5g，每4 6小时一次，幼儿可用安乃近肛（栓） 塞，避免用过量的退热药，以免因大量 出汗而引起虚脱。 2、对症治疗
13、高热伴惊厥的治疗l亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪每次各 0.51mg /kg.肌内注射或用乙酰普马嗪代 替氯丙嗪,每次0.30.5mg ，每46小时一 次,配合物理降温,体温控制在38.5 以下 。疗程37天，用药过程应注意呼吸道通 畅。治疗：2、对症治疗l2）惊厥及抽搐的处理 ：可使用镇静止 痉剂，如地西泮、水合氯醛、苯妥英钠、 阿米妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相 应的措施：l因脑水肿所致者，应以脱水药物治疗为 主，可用20%甘露醇（11.5g/kg），在20 30分钟内静脉滴完，必要时46小时重 复使用。同时可合用呋塞米（速尿）、肾 上腺皮质激素、50%高渗糖等，以防止应用 脱水剂后的反跳2
14、）惊厥及抽搐的处理l因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑 细胞缺氧者，则应给氧、保持呼吸道通 畅，必要时行气管切开，加压呼吸。因高温所致者，应以降温为主。脑实质病变引起抽搐，可用镇静剂。首选安定，肌注或静推。或用水合氯醛鼻饲或灌肠，成人12g/次l小儿每次0.1g/岁(每次不超过1g),l必要时可用阿米妥钠,该药作用快而强,排泄快, 但有抑制呼吸中枢的副作用，应慎用。l也可用亚冬眠疗法。l可以用巴比妥钠预防抽搐。2 2）惊厥及抽搐的处理）惊厥及抽搐的处理。治疗：2、对症治疗3)呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 l措施有：l脑水肿脱水剂治疗 l中枢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂l改善微循环，减轻脑水肿用血管扩 张剂
15、l呼吸道梗阻吸痰、翻身引流l严重呼吸不良或呼吸停止应用人工 呼吸3)呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 l脑水肿脱水剂治疗，甘露醇中枢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂l首选：山梗采碱（洛贝林），可用尼可刹米（ 可拉明），可交替使用。改善微循环，减轻脑水肿用血管扩张剂， 东莨菪碱，l剂量 成人0.30.5mg/kgl 小儿0.020.03mg/kgl 1530min重复使用,时间15天。3)呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 l呼吸道梗阻吸痰、翻身引流l湿化 吸入-翻身拍打胸背-吸引.l痰液黏稠，可雾化吸入a-糜蛋白酶5mg（ 小儿0.1）l伴有支气管痉挛,可用异丙肾上腺素 0.25%0.5%雾化吸入.l适当应用抗菌药物防治
16、细菌感染.l必要时气管切开.3)呼吸障碍和呼吸衰竭的处理l严重呼吸不良或呼吸停止应用人工 呼吸机l常选间歇正压给氧方式,给氧浓度50%.l可抢救生命,减少乙脑并发症的发生.治疗：2、对症治疗4）循环衰竭的处理l4）循环衰竭的处理： 因脑水肿、脑疝等脑 部病变而引起的循环衰竭，宜用脱水剂降低颅 内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心药 物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多 、造成血容量不足，致循环衰竭，则应以补液 、扩容为主。 治疗:后遗症和康复治疗 l后遗症和康复治疗 ：康复治疗的重点在 于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻 炼，可采用理疗、体疗、中药、针灸、 按摩、推拿等治疗，以促进恢复。 预防l控制传染源切断传播途径保护易感人群预防l控制传染源:包括隔离病人
