急性早幼粒细胞白血病课件

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1、急性早幼粒细胞白血病 因“牙龈出血伴乏力、发热1月余”入院 病史摘要 患者1月前无诱因下反复牙龈无痛性出血， 无发热。当地医院予“罗红霉素”治疗无效，且牙 龈出血逐渐加重，并伴头昏乏力，3日前查血提 示贫血H b 6 9 gL，WBC 4.4 X109/L,PLt 211 X109/L。2日前夜间发热(体温不详)，伴胸闷， 无胸痛，后自行退热。今门诊查血常规为全血细 胞减少H b6 3 g/L，WBC 3.7X 109L，Plt 3 5 X 1 09L。病程中无鼻出血、头痛、呕吐、视 物模糊、无皮肤发黄等。睡眠、食欲可，小便淡 黄、大便黄软，无黑便、便血等。既往体健，无 肝炎等病史。 体格检查

2、 T 3 71，P 8 6次分，R 2 1次分 ，Bp 1 1 07 5mmHg。 神清，贫血貌，发育正常，自主体位。 牙龈出血、颊黏膜见出血点。皮肤无明显 淤点、黄疸、皮疹。浅表淋巴结未及肿大 。胸骨无压痛，心肺听诊未及异常。腹软 ，无压痛，肝脾肋下未及。下肢无浮肿、 关节畸形。病史分析 (1)在出血病史的采集中要强调出血的诱因 、部位、出血量、有无相应的后果，以了 解病情的性质和严重程度。具体为是否有 外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位 为皮肤、黏膜还是内脏，有无失血性贫血 、失血性休克，肾脏出血有无肾损表现， 颅内出血有无意识障碍等。病史分析 (2)在发热的病史采集中要强调发热规律、

3、热型，有无诱因，有无其他伴随症状，以 确定发热是否有感染因素；在贫血病史采 集中要强调有无失血、溶血等诱因，有无 严重的缺血缺氧表现，以了解病情的性质 和严重程度。还要了解有无结缔组织病、 肝硬化脾亢等可能引起全血减少症状的相 关病史。病史分析 (3)本病例的病史特点为：年轻男性，既 往体健，无特殊病史；无明显诱因出现 牙龈出血，进行性加重，伴头昏乏力，并 有发热，呈贫血、发热、出血三大主症； 无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、 黑便、大便带血等内脏出血等；门诊查 血常规呈全血细胞减少特征。体检分析 (1)对于病史贫血、发热、出血三大主症，血常 规呈全血细胞减少特征，体检时尤其要注重相关 体征

4、，不但注意贫血、发热、出血的体征，还要 注意有无浸润的体征、有无结缔组织病、肝硬化 脾亢等体征。 (2)本病例体检特点：出血：牙龈渗血，颊黏 膜见出血点；贫血貌；无黄疸、皮疹、浅表 淋巴结未及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及， 下肢无浮肿、关节畸形。辅助检查 (1)实验室检查：血常规：Hb 5 3 gL，WBC 2 1 X 109L，PLt 1 0X109L；尿常规正常； 大便隐血(一)；肝肾功能均在正常范围。 (2)骨髓常规：见大量异常早幼粒细胞， POX(+)，PAS(+)，非特异性酯酶(+)、 NaF轻抑制，见Auer小体。结论：急性早幼粒 细胞白血病(APL)，异常早幼粒细胞占8 5。

5、(3)RT-PCR和荧光原位杂交(FISH)：PML- RARa(+)。 (4)染色体分析：4 6，XY，t(1 5；1 7)(q2 2； q2 1)。辅助检查分析 血常规呈三系明显减少，需考虑白血病、 再障的可能；骨髓常规确定为急性早幼粒 细胞白血病；非特异性酯酶(+)、NaF轻 抑制，t(1 5；1 7)和融合基因PMDRARa 阳性进一步证实急性髓细胞白血病为M3而 非M5型。诊 断 急性早幼粒细胞白血病 诊断依据 贫血、发热、出血三大主症，虽然浸润症 状不明显，但血常规呈三系明显减少、骨 髓常规及融合基因PML-RARa阳性、t(1 5 ；1 7)染色体异常确定为急性早幼粒细胞 白血病

6、。鉴别诊断 (1)再生障碍性贫血：表现为贫血、发热、出血 三大主症，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下 ，无幼稚细胞异常增生。 (2)骨髓增生异常综合征(MDS)：此综合征共分 五型，主要需与RAEB、RAEB-T鉴别，二者可 具备白血病的症状及体征，外周血和(或)骨髓中 可出现原始幼稚细胞，但原始细胞+幼稚细胞比 例小于30(WHO分型建议取消RAEB-T，即原 始细胞20诊断为急性白血病)。鉴别诊断 (3)急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染 史及药物史。此时骨髓中原始和早幼粒细 胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无 特殊改变，染色体核型正常，无白血病细 胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，

7、最终可排除白血病。 (4)结缔组织病、肝硬化脾亢等：均可能引 起全血减少，但有相应病史、体征，骨髓 检查正常。治 疗 1治疗原则 强烈化疗和积极支持治疗 ，白血病的化疗分诱导缓解和缓解后治疗 二阶段。APL的诱导缓解治疗：包括单用 ATRA、单用砷剂、单用化疗以及上述三 种治疗方法的两两组合或三种方法的联合 。单用化疗加重DIC、出血加重，目前不 主张采用。治 疗 2治疗方案 (1)支持治疗：医患沟通；深静脉置管；感染的防治，强调 病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理， 减少探视。如感染已存在，应做有关查，以明确感染部位和性质， 在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治

8、疗。出血的防 治：输注血小板悬液，一般应保持血小板计数大于(1 020)X 1 09 L，进一步检查DIC指标，如存在DIC，则按DIC处理，血小板应 维持在50 X109L以上；纤维蛋白原2 gL以上；贫血的治疗： 如贫血较严重，有心悸胸闷，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白 60gL。治 疗 (2)急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：砷剂 ：亚砷酸(As2 03)的用法为5 mg或1 0mg，加5 葡萄糖水5 00ml静脉滴注34h，第12 8日 ，间歇12周，再重复1疗程，连用2疗程未缓 解为无效；全反式维A酸(ATRA)：初治APL 患者诱导缓解时常规剂量4 5 mg(m2d)，一 般20m

9、g tid，口服，3060 日，或直至CR； AT-RA联合化疗(蒽环类)。 治 疗 (3)急性早幼粒细胞白血病的缓解后治疗： 蒽环类药物(柔红霉素或去甲氧柔红霉素 )至少2个疗程巩固治疗；ATRA每3个月 15天标准剂量维持治疗加或不加小剂量化 疗6-巯嘌呤9 0mg(m2d)+甲氨蝶呤2 5 mg(m2 qw)。 治 疗 (4)髓外白血病的防治：鞘内注射，每次甲 氨蝶呤1 5 mg+阿糖胞苷5 0mg+地塞米松 5 mg，预防为每46周1次。治疗分析 化学治疗：白血病的治疗分诱导缓解和缓 解后治疗二阶段。诱导缓解治疗的目的是 减少白血病克隆、恢复正常造血。就诊时 患者体内的白血病细胞高达1

10、01 2101 3， 经诱导达CR时体内仍可有108109的白血 病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很 快复发，为防止复发，延长缓解和无病生 存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治 疗。 治疗分析 急性早幼粒细胞白血病的诱导治疗：由于APL细 胞低表达P-gp等耐药标志，APL患者对蒽环类 药物特别敏感，蒽环类药物单用与蒽环类联合阿 糖胞苷相比，CR率无差异，但单用化疗加重 DIC、出血加重，目前不主张采用。治疗分析 ATRA诱导具有t(1 5；1 7)或PML-RARa阳性早幼粒白 血病细胞分化，但对少见的t(1 1；1 7)或t(5；1 7)APL 无效，副作用有头痛、骨关节酸痛、黏膜干燥、

11、会阴部 溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维 A酸综合征(RAS)，常与高白细胞相关、表现为发热、体 重增加、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液、肺间质 浸润及急性肾衰竭，一旦明确，ATRA减量或停用，给 予地塞米松20mgd，分2次静脉滴注，连续3日，同时 正规化疗；ATRA联合化疗是APL的标准诱导治疗方案 ，尽管单用ATRA疗效显著，但不足之处为会发生致命 的RAS，以及不能达分子缓解，采用ATRA联合化疗(目 前 主张单用蒽环类药物)双诱导，具有协同作用，但化 疗面临加重DIC所致的出血的风险，国内有学者提出服 用1 5日加化疗比较安全，因此时APL细胞大多已分化， 不会出现

12、致命的DIC，但如WBC大于1 0 X 1 09L，起 始治疗同时应用ATRA和化疗。治疗分析 在血液病中应用的砷剂主要有三氧化二砷(亚砷酸、As2 03，俗称砒霜)、硫化砷(As2 S2，雄黄)和四硫化四砷 (As4 S4)，以As2 03应用最广泛。主要为诱导APL细胞凋 亡兼有诱导分化作用，高浓度As2 03 (0.52molL) 诱导APL细胞发生典型的凋亡变化，低浓度As2 03 （0.1 0.5zmolL)诱导APL细胞分化； As2 03和ATRA双 诱导治疗利用诱导凋亡与诱导分化的协同作用，CR率 909 8 并可较早获得分子生物学缓解； As2 03联 合IDA双诱导治疗，利

13、用As2 03的诱导凋亡机制，化疗 加强对APL前体细胞的杀伤，CR率9 2，并可获快速 持久的分子生物学缓解。治疗分析 复发急性早幼粒细胞白血病的治疗：ATRA、 As2 03在APL治疗中的应用显著改善了患者的 预后，长期DFS可达70以上，但仍有30左 右的患者复发。复发的患者继续使用As2 03 ， 或As2 03联合使用蒽环类药物及ATRA，也可使 用抗CD33单克隆抗体，如获CR2且PCR检测 PML-RARa阴性可进行自体造血干细胞移植 (auto- HSCT)或同CRl患者进行缓解后治疗；如 CR2但PCR阳性应采用中、大剂量Ara-C为主的 方案或抗CD3 3单克隆抗体，如反

14、复阳性则异体 造血干细胞移植(allo-HSCT)。对于不能CR或多 次复发CR的患者a110-HSCT。 总 结 急性早幼粒细胞白血病是急性髓细胞白血病M3型，骨髓 以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在非红系细 胞(NEC)中30%；以细颗粒为主形态似单核细胞者为变 异型M3(M3v)，如不仔细检查血、骨髓涂片，M3v易于 M5b相混，细胞化学染色有鉴别意义，染色体t(1 5；1 7)或分子生物学荧光原位杂交(融合基因PML-RARa 阳性)检查可明确诊断；早幼粒细胞可见特征性的柴捆状 的Auer小体。临床特征为早期易伴有DIC，是早期死亡 的重要原因。1986年王振义教授首先采用ATRA治疗 APL前，主要采用蒽环类药物联合阿糖胞苷治疗，但单 用化疗加重DIC、出血加重， 现代APL的治疗采用 ATRA、砷剂、化疗两两组合或三种方法的联合，减少 了早期死亡率，延长了无病生存期。