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1、吸入性肺炎的临床 特点及治疗目 录n吸入性肺炎概述n吸入性肺炎流行病学n吸入性肺炎的危险因素n吸入性肺炎分类及误区n吸入性肺炎的病原学n吸入性肺炎的治疗n吸入性肺炎小结吸入性肺炎概念吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或 胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺 部炎症Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 n误吸是指液体、异物、口咽分泌物或 胃内容物被吸入到呼吸道的过程n老年人在睡眠或意识障碍时也可能发 生口
2、咽分泌物的隐性误吸n正常人在睡眠中有45的可能发生误 吸n有意识障碍的患者在睡眠中有70的 可能发生误吸误 吸 吸入性肺炎流行病学n15%到23%的CAP是APn病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例 的近1/3n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因n老年人发病率高n敬老院中AP比例高n值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671危险因素n吞咽困难n咳嗽反射减弱n胃食管反流n口腔定植菌的负荷量大n机体防御机制低下n气管插管拔出后n上气道塌陷危险因素吞咽困难n10的50岁以上的人主诉吞咽困难n老年人口咽/食管功能紊乱n口咽部骨骼肌强度和咀
3、嚼功能下降n舌头对实物团块的控制作用减弱n上食管括约肌（UOS）压力减弱n咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加n吞咽起始的感觉阈值增加n吞咽后远端食管同步收缩显著增多n引起吞咽困难最常见的原因是中风危险因素咳嗽反射减弱n咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降n有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱n枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组11. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7. 危险因素口咽定植菌的负荷量
4、 大n唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重 要n抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹 剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等） 会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因n口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾 液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性n严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、 管饲也会影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡 菌、酵母菌等）危险因素机体防御机制下 降n随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和 CD3+ T细胞绝对数减少，导致机体细胞 和体液免疫功能的下降n老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使 侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困 难为什么老年吸入性肺炎多发？n吞咽困难：10%
5、的50岁以上的人主述吞咽 困难，老年人口咽、食管功能紊乱健康状况 下降，免疫防御功能受损;n咳嗽反射减弱：老年所致的胸廓和肺结构和 功能的改变，有效咳嗽减少，咳嗽的效率降 低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降；n口咽部定植菌的负荷量增大：严重并发症， 日常生活活动下降，营养不良，长期鼻饲影 响口咽部细菌的定植；上呼吸道解剖及常见定植菌l草绿色链球菌l化脓性链球菌l肺炎链球菌l葡萄球菌(包括金葡菌)l微球菌属l奈瑟球菌属l卡他莫拉菌l嗜血杆菌属l乳酸杆菌属l棒状杆菌属l专性厌氧菌l念珠菌属会厌软骨Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary
6、disease and Disorders. 1998, pp1884蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂疑有吞咽困难的临床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336l分泌物控制困难l流涎或食物从口中淌下l吞咽起始延迟l吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳l吞咽后嗓音湿润l执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提 升l一口食物需多次吞咽l食物或液体从鼻中泄漏l口腔隐藏食物l进食频率缓慢或非常快l吃完饭的时间显著延长l吞咽时头颈部姿势异常l吞咽疼痛l口腔/咽喉感觉减弱神经系统疾 患脑脑血管疾病、颅颅神经经病变变、巴金
7、森氏病、 老年痴呆、意识识障碍等 长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动动功能障碍、食管肿肿瘤 、胃食管返流、胃切除术术后 医源性因素镇镇静剂剂或安眠药药的过过量使用、引起口干的 药药物使用、不适当的鼻饲饲管的应应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病CNS的疾患对吸入肺炎的影响l静止性脑梗的患者，其 肺炎发生率较正常对照 组明显增高（19.8% vs 4.9%）;l深部脑梗的患者，其肺 炎发生率较浅表脑梗的 患者明显增高（29.2% vs 7.0%），两疾病组 之间有显著性差异静止性脑梗正常对照组 深部脑梗 浅表脑梗吸入性肺炎(AP)分类n吸入性(化学性)肺炎nA
8、spiration Pneumonitis (Mendelsons综合 征)n吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤n吸入性(感染性)肺炎nAspiration Pneumonian吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染n其他吸入综合症n肺脓肿n外源性类脂性肺炎n慢性间质纤维化n偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎中风后吸入性肺炎肺纤维化的硬皮病患者 64岁男性患者蜂房食管扩张外因性类脂质肺炎 Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19吸入性肺炎当前的误区n“不知道吸入性肺炎很常见”n不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺 炎n倾向于认为所有误吸
9、的肺部并发症都是感染性 的n无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱n误解必须目睹误吸才能建立诊断n误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临 床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中， 有2-25%患者存在“沉默性吸入”后4条引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例(%)抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性克林霉素亚胺培 南莫西沙 星甲硝唑哌拉西林/ 他唑巴坦放
10、线线菌属 9010010040100吉氏拟拟杆菌 8010010010085脆弱拟拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟拟杆菌 8010093.3100100多形拟拟杆菌 77.51009510085单单形拟拟杆菌 45959010085普通拟拟杆菌 76.610093.310083.3产产气荚荚膜梭状芽孢孢 杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属 701008010090消化链链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100误吸的预防和治疗n短期管饲n口腔清洁n药物治疗n增加咳嗽和吞咽的感觉
11、n避免镇静剂n大量误吸导致严重呼吸困难n肺叶灌洗n全肺灌洗吸入性（化学性）肺炎的治疗n皮质激素n可减轻肺侵润n但延长住院时间n易于并发革兰阴性菌感染n不推荐常规使用吸入性(感染性)肺炎的治疗n青霉素和克林霉素不适于治疗APn建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和哌 拉西林等广谱抗生素Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen
12、brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993; 19:279-84 Ferrara AM, Fietta AM.New developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients. Drugs Aging. 2004;21(3):167-86. 吸入性感染性肺炎的治疗n严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案n按社区和院内感染指南治疗n青霉素和克林霉素耐厌氧比例增加n新喹诺酮(莫西沙星）敏感性较高，可考
13、虑 用Kane-Gill SL, et al. Multicenter treatment and outcome evaluation of aspiration syndromes in critically ill patients. Aspiration Evaluation Group of the Clinical Pharmacy and Pharmacology Section. Ann Pharmacother. 2007 Apr;41(4):549-55. Epub 2007 Mar 27 新氟喹诺酮类药物莫西沙星n对常见： G+球菌G- 杆菌 均有效厌氧菌n耐药率低n对非
14、典型致病菌也有很好的疗效MAP 研究概述l一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或 吸入性肺炎的疗效和安全性l莫西沙星组莫西沙星400 mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星 400 mg 口服，每天一次l氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2 g /舒巴坦1 g 静脉，每天三次 6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750 mg， 口服每天 两次BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, ElberfeldMAP研究结果总体吸入性 肺炎肺脓肿吸入性肺炎 合并肺脓肿BAY 12-8039 / 10381 (MAP)
15、 Meeting,10 November, 2004, ElberfeldMAP 研究临床治愈率比较（疗效评估人群）莫西沙星组组 （%）氨苄西林/舒 巴坦组（%） 疗效评估人群68 ( 17/25 )62 ( 16/26)吸入性肺炎56 (9/16)53 (9/17)肺脓肿88 (7/8)80 (4/5)吸入性肺炎+肺 脓肿100 (1/1)75 (3/4)BAY 12-8039 / 10381 (MAP) Meeting,10 November, 2004, ElberfeldMAP 研究总体 吸入性肺炎 肺脓肿 肺脓肿吸入性肺炎 MAP试验结果BAY 12-8039 / 10381 (MA
16、P) Meeting,10 November, 2004, Elberfeld男，66岁，农民，劳动时倒在水田中。次日起，高热、咳黄痰，三 日后入院，体温39度，WBC：21.0x109/L。听诊右肺湿锣音，胸部 CT示，右肺可见片状密度增高影，考虑吸入性肺炎，当日给盐酸莫西 沙星0.4g1次/日静点,头孢呋欣3g2次/日静点，3天后，体温渐降至正常 ，停用头孢呋欣，单用莫西沙星，第九天。复查肺CT ，明显有吸收， 改为莫西沙星片0.4g1次/日口服，3日后出院。诊断：吸入性肺炎 治疗：莫西沙星0.4QD IV患者，程某，42岁，男性，醉酒后意识不清，伴有呕吐，被他人送回 家。次日中午咳嗽，咳痰，发烧，口服“阿莫西林”1天，仍烧，体温达 39度，拍胸片示右下肺炎，以吸入性肺炎急诊入院，WBC16.0x109/L，行 CT检查，仍为肺炎。该患者对青霉素，头孢类，先锋类抗生素均过敏， 当日给予盐酸莫西沙星0.4g1
