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1、急腹症临床诊治思路首都医科大学附属北京友谊医院 李伟生概 述急腹症 以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病l特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大l早期诊断 重要性诊断依据：详细病史细心体检诊断证据：实验室资料影像学检查综合分析判断 鉴别诊断病 史 l腹痛： 发病诱因：油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病饱食后溃疡病穿孔剧烈运动肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹脏器破裂穿孔转移性急性阑尾炎放射性：肩背部肝胆胰病腰部泌尿结石l右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎l左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛l剑突
2、下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛l脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎l右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石 回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂l耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石l发病急缓：缓慢 加重：炎性病变突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄l疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞持续性阵发加重炎症、梗阻l疼痛程度：轻度炎症重度痉挛、梗阻、
3、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激绞痛结石刀割样痛化学刺激伴随症l厌食小儿急性阑尾炎 l恶心、呕吐常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物出血胃扩张l排气排便停止机械性肠梗阻水样便急性胃肠炎粘液便里急后重急性痢疾小儿腹泻果酱便肠套叠臭味血便急性坏死性肠炎l寒战高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎l贫血、休克出血l黄疸肝、胆、胰头疾病l尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病l月经停止宫外孕l月经中期卵巢囊肿及黄体破裂体格检查l全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温 腹 部l腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉腹部触诊最主要检查方法l腹壁软硬度l触痛l压痛病变部位
4、l肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血明显细菌感染炎症高度板样硬化学刺激l反跳痛腹膜反应l肝、脾肿物l异常搏动血管瘤l腹部叩诊肝浊音界：缩小气腹征移动性浊音腹腔积液鼓音肠腔胀气l腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声机械肠梗阻消失麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤l直肠指诊应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹辅助检查l实验室：血常规红细胞、血红蛋白出血白细胞炎症淀粉酶血、尿急性胰腺炎尿胆红素阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎溶血性链球菌原发性腹膜炎l线检查重要 腹部立位片：膈下游离气体气腹多个液气平肠梗阻结石影结石症膈肌位置腹腔压力 钡剂灌肠低位肠梗阻l超检查普遍常用肝、胆、
5、胰、脾、肾损伤破裂病理改变腹腔积液积血积液l检查针对性、必要性实质脏器破裂、出血急性胰腺炎重要意义l内镜检查上、下消化道出血确诊意义l腹腔穿刺 移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液分 类l炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重发热、血白细胞增高l穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征l梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便l扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便l结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿l痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作l血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛临床常见病炎性急腹症急性阑尾炎最常见急腹症l症状：腹痛持续性隐痛胀痛剧痛上腹痛脐周右下腹胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻全身
6、症乏力、发热、心率快l体征：右下腹局限压痛重要体征腹膜刺激征反跳痛、肌紧张右下腹包快边界不清、固定体温升高l实验室检查：血常规白细胞计数升高l超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿l分型：l急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻l急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反 跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高l急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、 反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高l急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、 肌紧张l阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清 、固定治 疗 手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切除术l非手术疗法：单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿l手术疗法： 化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾
7、炎穿孔性急性阑尾炎急性胆囊炎l发病因素：胆石化学性作用细菌继发性感染致病菌大肠杆菌、肠球菌l临床：女性多见：突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊l实验室：血常规：白细胞升高l超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波l治疗：手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎术式：胆囊切除术非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎l发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌l临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛
8、、腹膜刺激征绞痛、寒战高热 黄疸夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷雷诺eynolas五联症l实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少l超声波检查实用性检查胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张 l治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能手术：胆总管切开减压排脓“T管引流急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎l临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不
9、全、昏迷l实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl尿淀粉酶升高300u/dl血清脂肪酶升高300u/dl血白细胞升高、血糖升高、血钙降低lX线检查：腹片：肠胀气 膈升高l超声波：确定诊断l治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素l手术疗法：引流急性细菌性痢疾l痢疾杆菌引起肠道传染病l临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热腹泻、里急后重、粘液、脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进感染中毒性休克、神志不清l血: 白细胞增高l便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌l治疗：抗生素抗休克传染卡片急性出血性肠炎l-急性坏死性肠炎多发于空肠、回肠l临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显发热、恶心、呕
10、吐、腹泻腥臭味血便腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱全身中毒性休克l治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱 、抗生素联合应用、抗休克l手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死肠道大出血肠梗阻穿孔性急腹症急性腹膜炎征l溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎l临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛 、板样腹肌强直腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失lX线检查：立位腹片:膈下游离气体l超声检查：腹腔积液l腹腔穿刺：胃内容物l治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少l手术：腹膜炎症
11、重、体征明显、腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重单纯穿孔修补术胃大部切除术急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎l急性阑尾炎发作史l腹痛：持续性右下腹痛全腹痛l全腹压痛、反跳痛、肌紧张l发热、血白细胞升高l治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎l肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴l肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显肠液为中性液发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎l全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失l治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、 呕吐、停止排气排便l急性粘连性肠梗阻l 腹腔手术, 感染、创伤、出血、异物史l 多见于小肠梗阻l 腹痛为持
12、续性、腹胀、阵发性加重l 恶心、呕吐、停止排气排便l 高位梗阻以频繁、呕吐为主l 低位梗阻以明显腹胀为主l体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱局部压痛、腹肌紧张肠鸣音亢进、气过水声lX线：立位腹片：多个液气平段、肠型l治疗：单纯性动态观察治疗24小时不缓解手术治疗绞窄性手术治疗肠套叠l回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠l多见于回盲部套叠l多发于小儿l腹痛阵发性加重l血便果酱样便l腹块腊肠样肿物lX线钡剂灌肠呈杯口样改变l治疗：灌肠复位手术复位固定或肠切除术嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝l临床: 疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛肿块不能还纳、发硬、触痛恶心、呕吐、腹胀l治疗：手术治疗防止疝内容物坏死绞窄疝立即
13、手术扭转性急腹症肠扭转、肠系膜扭转、脏器扭转l肠扭转急性机械性完全性肠梗阻l急性小肠扭转青壮年l 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主l 持续性阵发加重，频繁呕吐l 腹部压痛，触及扩张肠袢l X 线：多种形态卷曲肠袢急性乙状结肠扭转老年人l临床: 突发剧烈腹部绞痛持续性阵发加重明显腹胀、呕吐不明显l X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢l治疗: 钡剂灌肠：扭转复位肠切除术肠系膜扭转l先天性发育不良l 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转l 肠血循环障碍肠广泛坏死l 阵发性腹部绞痛l 频繁呕吐l 腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便l治疗：手术治疗内脏扭转少见病l多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转l先天性发育障碍l后天性病变 l
14、 腹部绞痛伴有相应症状l超声波检查lCT检查l手术治疗结石性急腹症l胆道结石、尿路结石绞痛、阵发性l胆石症常见多发病胆固醇石胆囊内胆色素石肝胆管内混合石胆囊60%、胆管40%X线显影l胆囊结石胆固醇石、混合石l临床: 胆绞痛右上腹绞痛阵发性加重 向肩背部放散恶心、呕吐l超声波检查：胆囊内结石回声波首选方法96%阳性率lCT 、MRI：可显示胆囊结石不宜l治疗：解痉止痛剂胆囊切除术肝外胆管结石胆总管结石l临床: 腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛向右肩背部放射恶心、呕吐剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛l超声波检查：胆总管结石及胆管扩张首选lCT、PTC、ERCP必要时l治疗：解痉止痛l手术：胆总管取石、T
15、管引流肝内胆管结石肝胆管结石l临床: 腹胀痛肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛l超声波检查：肝内胆管结石回声lPTC：可显示肝胆管狭窄、扩张lCT：可显示病变范围诊断意义l治疗：手术取石综合治疗尿路结石l肾和输尿管结石 l临床: 腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性恶心、呕吐、大汗、不安上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿 内侧放射中段结石向中下腹放射下段结石向尿道及阴茎放射 l血尿镜下血尿 lX线腹片95%可见结石l超声波检查，可确定结石 lCT：观察结石 l治疗：解痉止痛，排石, 手术膀胱结石l临床:排尿中断 血尿绞痛向阴茎头部放射膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛lX线平片：结石影l超声波：结石回声l膀胱镜可直接观察结石l治疗：解痉止痛手术取石尿道结石l临床: 排尿困难、滴尿急性尿潴留 会阴部剧痛l超声波：可有结石回声l治疗：前尿道结石推挤钳取后尿道结石推入膀胱痉挛性急腹症l阵发性绞痛、功能性疾病、除外器质性疾病 胃痉挛：l临床: 发作性上腹部绞痛，难以忍受有轻度恶心腹软、无肌紧张可扪及痉挛变硬的胃体柔按压可减轻l治疗：解痉止痛剂肠痉挛:l临床: 发作性脐周绞痛腹软可扪及痉挛肠块按压可减轻症状l治疗：解痉止痛剂血管性急腹症急性缺血性疼痛l腹主动脉夹层夹层动脉瘤l相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合征l夹层形成突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射l夹层内引流疼痛缓解
