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1、尿常规报告单临床解读 中的似是而非郭明好 新乡医学院第一附属医院 l当医生真是难，不管我们怎样努力，误诊误判 的情况还是时有发生 l原因很多，可能病情复杂，可能疾病罕见，可 能不典型，可能我们问诊体检不详细。我们甚 至觉得不必自责，我们也可以认为这简直就是 病人或疾病本身的责任 l但如果一次有一次发生这种事情，我们就需要 反思，是否我们自己的技术病了WHY?l一天，一医生(Not me)上午坐门诊，快要下班 的时候，来了一位24岁体格健壮的姑娘，未婚 。脚肿好几个月了，腰痛，有点头痛，测量血 压158/110，尿常规蛋白“+”， “慢性肾炎 ”的诊断初步形成。收住院后当天中午在厕所 里生下了一
2、个小孩l什么原因？我们太相信自己，我们始终认为， 未婚当然不会怀孕，而当今社会给你的准确答 案是：其实不然l我只是想说，我知 道您人实在，但据 我的经验， 您大 可不必相信一切l我也曾经拿着病人的化验单对学生进行分 析，侃侃而谈之后，发现此化验单却是别 人的比如l当看到一个报告单正常时，首先要判定是 否假阴性l当看到一个报告单异常时，首先要判定是 否假阳性l当看尿单时，我们甚至必须判断是否尿液l这就是我今天要说的！造假无孔不入，心中各怀鬼胎l记者以茶水冒充尿液，到家医院化验，竟 然有家查出阳性。然而，全国家三甲医 院以实验证明：茶水当成尿验，九成化验单呈 假阳性。看来，问题并非出自医院，而是出
3、自 少数媒体的大胆创意什么是尿？以血为主要原料，在肾脏经过滤过，重吸收 ，排泌等多道工序精制加工而成的一种淡黄 色液体含有丰富的人体所需要的矿物质，但却饮用 不宜，除非地震一种优质、环保、无公害有机肥料，但由于 受产量限制，其在我国农业生产中的地位越 来越低尿的作用维持内环境稳定，排泄机体废物和毒物提供机体病态信息书法并非施肥，乃艺术也尿常规的内容l颜色、透明度、比重、酸碱度 l红细胞 l白细胞 l上皮细胞 l管型 l结晶 l8A-11A尿液试纸条urinary reagent stripl 项目 缩写符号 反应原理 l 酸碱度 pH pH指示剂 l 蛋白质 PRO pH指示剂的蛋白质误差法
4、l 葡萄糖 GLU 葡萄糖氧化酶法 l 隐血 BLD 血红蛋白类过氧化物酶法 l 胆红素 BIL 偶氮反应法 l 尿胆原 URO 醛反应法、重氮反应法 l 酮体 KET 硝基铁氰化钠法 l 亚硝酸 NIT 亚硝酸盐还原法 l 白细胞 LEU 酯酶法 l 比密 d（SG） 多聚电解质离子解离法 l 抗坏血酸 ASG 还原法提出尿液干化学分析仪筛检的标准 ： l干化学尿液试带质量合格 l尿液分析仪运转正常 l白细胞、红细胞、蛋白及亚硝酸盐全阴 l可以免去显微镜检查干化学法评价适用范围的局限性 l 肾科病人不适合单纯干化学法检查 l 以镜检结果作为诊断依据或疗效观察时，不宜使用干 化学方法作为过筛
5、l 要结合临床，不可只看干化学分析，忽视镜检 l 外观与沉渣有一定相关性。当外观异常，应注意镜检 l 干化学法与显微镜检查经常出现不一致 l 干化学法检测红、白细胞与镜检红、白细胞是完全不 同的原理和方法 l 镜检是基于细胞形态学观察来判断RBC和WBC，因此更 为准确可靠干化学法评价l干化学法定位于“过筛试验”l原则上对阳性结果应用传统湿化学法复核l尿蛋白用磺基水杨酸法确证l尿葡萄糖用葡萄糖氧化酶定量法确证l尿胆红素用哈里逊法确证l尿红细胞、白细胞用显微镜确证干化学法评价l把干化学结果作为最终结果不做镜检就发报告 的做法，显然是不对的！没验出茶水就是教训干化学法评价显微镜检查 l镜检是尿液有
6、形成份确证的唯一方法 l最经济、最简单、获得信息最多、最重要 l离心时间建议统一为5分钟，以确保同等程 度的沉积 l离心速度建议，1500/min。离心后倾倒或吸 去上清液 l留置尿沉渣样本为0.2ml（200ul），使之浓 缩50倍 干化学法和显微镜检查 对比l尿试纸 简便易行、易于推广 常用于肾脏疾病的早期筛查 l尿沉渣镜检 判断红白细胞，上皮细胞，管型等 更为准确可靠当我们分析尿常规结果时， 哪些因素会叫我们感觉似是而非标本标本的收集与保存 l容器清洁干燥，适量，不少于10ml(至少一半 尿杯的量)l避开经期，清洁外阴部，一般应留中段尿l注意非尿成分混入：如白带及经血，前列腺 液等l常规
7、检查可随时留取，但晨尿较浓缩、偏酸 性,病理成分多且完整l必须及时送检：尿液停放几小时后，白细胞 即可破坏，葡萄糖被细菌分解，管型破坏， 细胞溶解等，影响结果准确性颜色观察尿液诊断疾病The oedematous woman-GerardDou 1662 (Louvre Museum)红血尿：淡红云雾状、洗肉水样、鲜血样 或混有凝血块。每升尿含血量超过1ml 即可肉眼血尿 血红蛋白尿和肌红蛋白尿：浓茶或酱油 色。尿中不见红细胞，但隐血试验阳性 利福平 酚红深黄胆红素尿：深黄色，振荡后泡沫也呈黄色混浊 乳白色：乳糜尿（丝虫病，结核、肿瘤、腹部创 伤及淋巴管动力学异常) 淡白色或淡粉色颗粒状混浊:
8、盐结晶尿加热或加碱溶解者为尿酸盐加酸后，溶解并产生气泡者为碳酸盐加酸后，溶解但无气泡产生为磷酸盐长期放置或冷却，盐析出变混，加温转清 脓尿和菌尿：新鲜尿即混浊或有脓丝。静置后脓 尿有白色絮状沉淀，而菌尿呈云雾状，不沉淀气味气味 新鲜尿有微弱的芳香气味 放置过久或细菌污染可呈氨味 新鲜尿有氨味多为尿路感染所致 酮症酸中毒，苹果样气味 药物或食物，如酒、洋葱、大蒜、青霉 素等也可影响尿液气味比重试带法甲乙烯稀酸酰马来酐含有随尿标本中离子 浓度而解离的酸性基团离子浓度越多，酸性基团解离越多，这种 改变由模块中酸碱指示剂显现比重的变化范围在1.000-1.030中量蛋白100750mg/dl会使比重增
9、加尿比重酸碱度尿液酸度试带法：两种酸碱指示剂适量配合（甲基 红pH4.6-6.2和溴麝香草酚蓝pH6.0-7.6）可测尿pH5.0-9.0正常新鲜尿PH6.0-6.5（PH 5.0-7.0）， 肉食偏酸，素食偏碱受多种因素影响长期过酸过碱都容易导致结石影响尿液pH的因素影响因素酸性碱性肾功能肾小球滤过增加，肾 小管保碱能力正常肾小球滤过功能正常，肾小管保碱 能力丧失食物肉类及混合性食物蔬菜、水果生理活动剧烈运动、大汗、应 激、饥饿饭后药物氯化钙、氯化铵小苏打、枸橼酸钠疾病酸中毒、肾炎、糖尿 病、饥饿状态、痛风碱中毒、尿感、草酸盐磷酸盐或碳 酸盐结石其他尿内含酸性磷酸盐尿内混入多量血、脓，细菌污
10、染， 分解尿素等蛋白尿蛋白尿肾小球滤出24g，被近端小管通过吸收， 终尿极少，150-200mg/24h，或定性阳性蛋白尿的分类和意义肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿功能性蛋白尿偶然性蛋白尿l 定性、半定量：加热醋酸沉淀法、磺基水杨酸沉 淀法、试条法 l 总蛋白定量：双缩脲比重法试带法：指示剂仅对白蛋白敏感，灵敏度 100300mg/L，当球蛋白达到5500mg/ L 才可出现阳性反应磺基水杨酸法：用生物碱的阴离子与蛋白 质的阳离子结合成不溶性蛋白盐沉淀，检 测白蛋白、球蛋白、本周蛋白等，灵敏度 50100mg/L加热醋酸法：通过加热使蛋白变性，再加 酸使蛋白质凝固的原理，灵敏度150
11、mg/L几种方法的敏感性尿蛋白干扰因素l l 阳性无意义：生理性阳性无意义：生理性剧烈活动、发热、受寒、紧张或体剧烈活动、发热、受寒、紧张或体 位等使通透性一时性增加，位等使通透性一时性增加，0.5g/24h0.5g/24hl l 假阳性假阳性 PH 9.0 PH 9.0 或或 尿液久置尿液久置 对氨水杨酸、造影剂、脱水对氨水杨酸、造影剂、脱水 假性蛋白尿：混血、脓、肿瘤分泌物及经血、白带、精液假性蛋白尿：混血、脓、肿瘤分泌物及经血、白带、精液 或前列腺液或前列腺液l l 假阴性假阴性 尿尿PH 3000ml 3000ml24h 24h 尿蛋白定性与定量的相关性定性定量(g/24h) +0.2
12、1.0+ + +12+ + + + + +3血尿临床表现l肉眼血尿 每1000ml尿液中含1ml 尿酸性呈棕色或暗黑色 尿碱性，呈红色。+5+10+15+20 红细胞：正形，畸形 试纸 原理：红细胞中的血红蛋白有过氧化酶活 性,使邻联甲苯氧化而使试带出现绿色,颜 色的深浅与红细胞数成正比 用尿中血红蛋白量来折算红细胞，结果造 成诊断上的混乱。仅能作为筛查，而不能 肯定是否真是血尿显微镜检查在判断血尿时应注意几种情况l镜检-，试纸+：低渗裂解，旋转时间过长， pH值过低，菌尿等 l镜检+，试纸-：含大量维C（竞争夺取氧化物 的氧），试纸失效 l假血尿：其他器官出血混入尿内。如子宫、 阴道、肛门直
13、肠疾病出血 l伪血尿：某种动机人为制造血尿 l红色尿：食物或药物（如甜菜根）透明，静 置无沉淀，镜检无红细胞，潜血阴性l均匀暗红，或酱油色透明,静置无沉淀,镜 检无红细胞（前者偶有）,潜血阳性l血红蛋白尿：烧伤、溶血性疾病、错型输 血、CO中毒、体外循环后、器官移植排异 、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等l肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧 伤、大动脉栓塞致00以上肌肉严重受 损等血红蛋白尿，肌红蛋白尿血尿血尿、血红蛋白尿血尿、血红蛋白尿 、肌红蛋白尿鉴别、肌红蛋白尿鉴别 尿潜血尿潜血 上清液上清液 RBCRBC血尿血尿 清亮清亮 血红蛋白尿血红蛋白尿 红色红色 肌红蛋白肌红蛋白 尿尿 红棕
14、色红棕色 当尿液为红色时首先需将尿液离心,区分红色部分 为上清液或沉淀物。血尿只有沉淀物是红色糖尿糖尿肾糖阈（ 8.9610.08mmol/L）不是固定常数，老年人及DKD肾糖阈升高妊娠或肾性糖尿者，肾糖阈降低糖尿一般指葡萄糖尿，试带法只认葡萄糖 阴性不排除DM，阳性也不能诊断DM l 试带法：模块含有葡萄糖氧化酶、过氧化物酶和色源等。 葡萄糖氧化酶作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和过氧化氢（H2O2），后者在过氧化氢酶（POD）的催化释放出O，使色源呈现不同颜色l 试带法：特异性强，灵敏度高，简单快捷l 试带法 假阳性：容器残留强氧化物质漂白粉、次亚氯酸 假阴性：酮体、V c、阿司匹林、标本久置，G分解糖尿l 试带法：模块含有葡萄糖氧化酶、过氧化物酶和色源等。 葡萄糖氧化酶作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和过氧化氢（H2O2），后者在过氧化氢酶（POD）的催化释放出O，使色源呈现
