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1、评估和程式化武汉华中子和 吴 江评估 所有心理治疗都离不开两个方面：评估和 干预 精神分析性治疗的评估模式十分不统一 OPD和PDM具有代表性 轴I：疾病体验和治疗前提 轴人际关系轴：通过人际关系环行矩阵模型， 综合病人体验自己和重要他人、治疗师体验自己 和病人四个人际关系角度，对病人适应不良的人 际关系模式进行动力性阐述； 轴III冲突轴：介绍了临床常见的七种冲突模式及 其在各个领域中的表现。 轴IV结构轴：以客体关系为理论基础，从自体感 知和客体感知、自体调节和客体调节、与内部和 外部世界的交流、与内部和外部客体形成依恋的 能力四个维度，高、中、低、未整合四个水平， 细致入微地对人格结构进
2、行评定。 不可改变因素、心理发育、防御机制、情 感、认同、关系模式、自尊和病态信念。评估的目的 确定病人是否可以适宜用精神分析性治疗 对病人信息的结构化一切就这么简单注意 结构化和非结构化 广义的评估贯穿整个过程 选择标准 症状的判定 自我强度：分析框架，见诸行动等 建立关系的能力 心理头脑 动机 社会资源 防御评估 客体评估 人格水平选择的标准 精神科的诊断 神经症肯定是不二之选，当然也很适合其他治疗形式。 急性期的精神病（排除） 严重人格障碍的病人（反社会、偏执型和使用否认和内向 防御机制的病人） 物质依赖、躯体化、冲动控制障碍 双相情感障碍 自杀危险 高水平的人格障碍：回避、依赖、表演型
3、、强迫型 严重的病人可以使用问题聚焦、结构化的方法。选择的标准：自我强度 遵从分析的框架 能够忍受挫折、焦虑和其他强烈的感受而 不见诸行动 自我强度最基本，是指病人能否与现实接 触的感觉，想法和判断受到损害的程度。 自我和他人的区分。 象征化的能力，运用符号的能力选择的标准：建立关系的能力 能够有能力在关系中忍受不直接的满足 至少存在一个好的客体体验 能够接触和基本信任他人的能力，参与到分析中来，忍受亲密关系。 参与的能力 形成治疗联盟的能力选择的标准：心理头脑 运用心理语言进行反思的能力 心慌与考试 内省能力 象征化的能力，运用符号的能力 对自己好奇的能力 和别人交流思想和感受的能力选择的标
4、准：动机 任何心理治疗都要注意到病人的治疗动机 改变的动机 积极主动参与治疗 承担责任 对治疗的正性期待防御 1937年，Anna Freud 提出了十种防御方式 1977年，Vaillant对不同的防御机制进行了分类。成熟/不成熟的防御机制。 防御机制决定了治疗的长度和干预的力度。 病人通过特定的方式，习惯性与他人取得联系，并防止暴露在不能忍耐的潜意识情感中或严重的焦虑中。 参见长程心理动力学心理治疗P20-21防御的运作 姿态防御（防御的运作） 面部表情、目光-距离的远近 姿势-开放性 紧张或自动动作-焦虑 姿态和结构性防御的程度取决于病人感受到 来自治疗师努力建立比较近关系的威胁。 马兰
5、把姿态防御叫做“策略性防御”。当他们与治 疗师接触时，这些防御在病人内心进行这活动。 这些防御表现为：模糊、大概、不可捉摸、不定 性和回缩性 包括某些非言语行为的防御，避免目光接触、频 繁地笑、分离的气氛、说的太多，话题转换，话 题不完整，过分细节等等。 这些防御使病人可以在治疗中表达和交流，但是 最小可能地避免情感上的卷入 我想我很生气 我有一种悲伤的感觉 我想我对我的婚姻满意 大概、也许、可能、还好、还行、maybe。 这些表达缺少情感的内容 这些现象很容易被忽略 对防御的试探解释 不反应，抵抗 退行，此种防御有保护内在客体的评估 获取病人过去和现在和重要他人的人际关系史，目的是评估病人内
6、在世界以及他们的对此的看法和内省。内在客体的评估有效评估病人内在主要关系的有效方法是通过对于正性和负 性的关系原型或图式的评估，包括如下成分： 自我表象（被可求的，挫折的） 客体表象（疏忽的父母） 两者的情感联结（愤怒或恐惧）可以有帮助的信息： 病人和过去重要关系的叙述 病人现在的关系 病人和我们发展出来的关系 案例 谭雅，女性，26岁，因进食问题前来求治。十八岁开始，她交替性出现严格控制饮食和暴食。在治疗的时，她处在 有规律暴食和呕吐阶段。暴食作为她阻断自己感受的方式 。当治疗师问她，如果不暴食的话，她会有什么样的感受 。她回答到，那是一种恐怖的孤独。 谭雅发现自己很难建立关系，她感到人们经
7、常试图离开她 ，她被告知自己是令人窒息的，她自己也认同。她告诉治 疗师，如果她在一段关系中，她会一天内打几次给对方确 认对方是爱她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是 她注意的自己对拒绝高度敏感。 案例 谭雅描述了和她母亲亲密但焦虑的依恋关系，她 称赞她的母亲有勇气，可以很好的调节情绪。她 的父母在她六岁的时候离婚了，她的母亲很好地 应对了这一生活中的巨变。离婚之后，母亲在工 作上很成功。谭雅和父亲保持联系，但是父亲后 来迁往其他城市，定期会面成为不太可能的事情 。 在第一次治疗前，谭雅多次打电话来确认她的时 间。她不能确信自己已预约在册，不能忍受这段 空白时间。就如她打电话给她的男友。 案
8、例 在评估的时候，治疗师询问她对治疗的想法和她 希望获得什么。她在大学里面同时进行着一周两 次的精神分析治疗。谭雅说她渴望一周三次的治 疗。她甚至想来更多时间，因为她发现她的问题 严重影响她的生活。尽管情况属实，但是治疗师 还是非常的吃惊，什么样的体验才会让她如此地 渴望来治疗，好像她不能忍受孤独。治疗师想， 她希望高频率的治疗就像她的暴食一样。在她没 有对此认识的情况下，治疗师没有同意她的要求 ，治疗师建议需要另外一次治疗，才能决定治疗 的频率。案例 在第一次的评估治疗中，谭雅描述她的母亲是一 个非常自立自主的女性，她很钦佩。她觉得自己 没有办法像她母亲在离婚后那样的表现把自己整 合在一起，
9、对此她对自己很不满意。第二次，谭 雅更多次谈到了她的母亲。她告诉治疗师，在她 小的时候她很少和母亲呆在一块。母亲从上一次 一个完美的角色模式很快转变成了其他的样子。 她的母亲被描述为不可获得，有时十分自私，为 了追求她个人的事业，而把她丢给保姆。案例 当她的母亲出差回来，谭雅和母亲贴得很近，哀 求母亲呆在家里和她在一起。当母亲再次外出出 差，谭雅哭闹，她的母亲对她说，乖小孩不哭。 谭雅记得，她要非常努力地停止哭泣，她不想她 的母亲认为她是脆弱的。谭雅告诉治疗师，她变 得很擅长带上面具，以至于她有时候都无所觉察 。谭雅补充说，一旦她的母亲出差，她不会再想 她，继续她的学校生活。只有当母亲回来的时
10、候 ，她才感觉到自己很想念她。她曾经问她的母亲 ，在她离开之前，她能够有多少时间和自己在一 起。评估 一个需要的，和被剥夺的自我（self）与一个不 理睬的，不可得到的他人联系在一起。和这种关 系相关的情感在意识层面是缺少的，谭雅说，我 没有感受。但她在她的暴食中体现出来了。她曾 说过，她十分孤独。这是一种防御方式。谭雅需 要高频的治疗，其内在模式是：谭雅感受到自己 是一个十分需要的小孩/病人，她被剥夺了很多。 她想尽可能的占有或填满和治疗师的时间，来检 查治疗师的和她联结的内心状态。她将治疗师视 为不可接近的形象，这个形象将在出差的时候丢 下她。 人格水平： 特殊防御机制的运用 内在客体关系
11、 自我强度：自我同一性，现实检验内力人格水平 神经症水平 边缘性水平 精神病性水平人格水平 人格水平状态的波动 在压力状态下，不同的人格水平发生不同 的变化，人格水平的评估应注意时间性。神经症水平边缘 性水平精神病性水平超我整合良好，但就有 惩罚 性超我整合少，内疚和关 心能力波动大吞噬性超我高水平防御机制，压 抑理智化，置换分裂，投射认同，理 想化及贬低原始的防御，投射，否 认身份认同比较稳 定， 客体稳定，但矛盾身份认同混乱，客体 分裂为全好和全坏身份认同严重损害， 怀疑自己的存在自我力量强，现实检 验尚好，冲动控制好 ，能工作自我脆弱，冲动性， 判断受损，现实检验 间断受损，保持工作 困
12、难现实检验严 重损害冲突为主，不完整的 内省功能冲突伴有缺陷，内省受 损多半无自知力程式化 第一步：描述问题 谭雅的症状是贪食症的症状。关系问题： 她害怕自己没有被别人记在心里，并不断 确认。 第二步：描述问题的核心 谭雅认识到自己在建立关系上有问题，她 是令人窒息的。这使得他人疏离她，使她 感到孤单。 第三步：探索问题的背景 谭雅的母亲离婚后，她和母亲生活在一起。她的 母亲是一个忙碌的女性，经常外出，留下谭雅给 保姆照顾。因为她的父亲不在一个城市，所以她 没有办法和父亲生活在一起。谭雅因此经常感到 孤独，期盼她的母亲回来。她说当她母亲离开， 她感到不安的时候，母亲告诉她不要哭。谭雅学 会了如
13、何处理她的情绪，回避或压抑这些情绪， 这样她可以感受不到母亲的缺失和自己的孤独。 在她的成人后，感到更加孤独，她不能建立亲密 的关系，因为她无法控制一个客体的注意能确保 在自己身上。 第四步：描述病人的主要客体关系 谭雅体验到自己很容易被拒绝。她在她的 关系中需要不断的肯定。她体验到他人是 不可接触到的，所以她要抓住他们。在治 疗关系中，她需要两次确认自己的时间， 希望每天都要做治疗。似乎我不会把她记 在心里，其他病人会替换掉她。 第五步：识别防御 谭雅处理自己焦虑和孤独的方式，控制对别人的 行为，对自己感受压抑，以暴食体现出来，并暂 时性创造出幻想，她可以不需要不可接触的，无 法控制的他人来满足自己。如果去除这些防御， 她将直接面对令人恐怖的在童年逃避掉的孤独。 第六步：确认治疗的目标 谭雅很清楚自己需要解决进食问题。谭雅同样意 识到暴食和她的亲密关系以及和她不想面对的内 在感受有联系。治疗的目标因此在于帮助她处理 她的情感，并调整她的现时的人际关系。
