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1、1 专 病 护 理 查 房护理单元 ：针灸科年度：2015年月份：5 月2 专病护理业务查房讨论记录一、病情介绍1基本信息：科别: 针灸科床号： 47床姓名：李晓明性别：男年龄： 70 岁诊断:膝痹住院号： 113559 民族：汉婚否：已婚入院时间： 2015-05-13 2简要病情：患者 2003 年劳累后突发双膝关节疼痛，肿胀，行走后加重，下楼困难，未予以重视，自行药物口服、膏药敷贴治疗，疼痛缓解。后疼痛时轻时重，天气变化时明显，休息则疼痛减轻。上下楼时关节有卡压感。1 周前，劳累后双膝关节再发疼痛、肿胀，以左侧为甚，行走痛甚，上下楼困难。门诊以“膝痹”收治。入院症见：诉双膝关节疼痛，酸痛
2、、肿胀，以内侧为甚，痛引上肢。天气变化时明显，行走后加重，休息后减轻。膝关节屈伸时有卡压感，下楼困难。未诉头晕、头痛、心慌、胸闷不适。起病以来，时觉五心烦热、纳可、尿不尽、大便正常。既往史：有高血压病史， 发现 2 型糖尿病史，未服药治疗。 有高脂血症病史。有膀胱手术史。后遗留尿不尽。3. 诊断：中医诊断：（1）膝痹（肝肾亏虚）西医诊断：（1）膝关节退行性变（2）高血压病 2 级高危（3） 2 型糖尿病（4）高脂血症4. 护理评估：（1）病史评估：起病形式、检查及治疗的经过，患者感双膝关节疼痛，酸痛、肿胀，以内侧为甚，痛引上肢。（2）身体评估：形体肥胖，神志清楚，两目灵活，舌红绛，苔少，脉弦滑
3、；膝关节肿胀、变形，皮温不高，双膝关节周围压痛（+） ，骨擦音（ +） ，屈伸试验（ +） ，旋转挤压试验（ +） ，浮髌试验（ -） 。2015.5 湖北省人民医院双膝关节 X线示：双膝关节退行性变。（3）理化检查：2015.05.14 ，血生化全套：甘油三酯3.6mmol/L，血常规、血凝全套、糖化3 血红蛋白浓度未见明显异常；心电图：窦性心律完全性右束支传导阻滞。于 2015-5-16 测空腹血糖值为 6.8mmol/L，早中晚餐后两小时血糖值均在正常范围（分别为 10.2mmol/L,7.4mmol/L ，9.8mmol/L。（4）心理社会状况，对疾病的认识程度及生活自理能力，该患者对
4、疾病部分认识，生活部分自理。5. 临床表现：（1）疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发。骨关节炎生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能疼醒。（2）晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30 分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。多见于老年人、下肢关节。（3）其他症状：随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时
5、疼痛加重。 由于关节表面吻合性差、 肌肉痉挛和收缩、 关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。该患者双膝关节疼痛，酸胀、肿胀，以内侧为甚，膝关节屈伸时有卡压感，下楼困难，生活可以自理。6. 诊疗计划：（1）按专科病种诊疗规范进行治疗，以通络止痛、利水消肿为法，取阿是穴、内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、丰隆。（2）予以近红外线、中频脉冲理疗、烫熨、艾灸、熏洗疗法（手足）治疗以改善局部血液循环，解痉止痛；推拿按摩缓解肌肉痉挛，以解痉止痛。（3）予以谷红注射液静滴活血通络，注射用骨肽静滴改善骨代谢。（4）中药温服以补益肝肾，强壮筋骨。7. 护理诊断：（1）疼痛（2）焦虑4 （3）躯体
6、活动障碍（4）有废用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关（5）自理能力缺陷8. 护理措施：（1）一般护理：病房保持安静，舒适，避免噪音，定时开窗通风，保证病人得到充足的休息。（2）疼痛护理疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。尊重并接受病人对于疼痛的反应，多于病人交流感觉， 给予适度的关怀， 鼓励病人诉说疼痛的感觉； 给患者提供安静舒适的休息环境，通过深呼吸等方式分散对疼痛的注意力， 以减轻疼痛， 必要时遵医嘱适当应用镇痛药。尽可能满足病人对舒适的需要，可帮助变换体位，减少压迫，保持室内环境舒适等。（3）病情观察 观察膝关节肿胀疼痛变化，嘱病人卧床休息，患肢抬高，做好生活
7、护理，注意膝部保暖，病房温湿度适宜，做好安全防护措施，防止病人跌倒损伤。（4）饮食护理饮食宜高营养、高维生素，清淡可口，易于消化。风、寒、湿痹者，进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。结合患者糖尿病病史，高脂血症病史，饮食上要五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂；豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、 无机盐和维生素， 且豆油含不饱和脂肪酸， 能降低血清胆固醇及甘油三酯；苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，亦可长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会
8、更好。不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化；不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖。（5）情志护理关心患者，给予心理安慰，减轻其痛苦，给予患者家庭般温暖及生活照顾，使其心情舒畅。（6）给药护理：风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。热痹者，汤剂宜偏凉服。注意服药后的效果及反应，出现唇舌手足发麻、恶心、心慌等症状时，及时报告医5 师。（7）并发症护理：关节畸形：注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能，疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。股四头肌萎缩：行走时会有打
9、软腿的现象，应嘱其防止摔倒。关节积液：置膝关节于屈曲 5-10的位置，减轻关节的压力，缓解疼痛。二、健康指导1. 坚持下肢功能锻炼，以增强肌肉力量，提高关节的稳定性。2. 适当控制体重，避免身体肥胖，减轻膝关节的负担。3. 慎起居，避风寒，膝关节遇到寒冷时血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时可以戴上护膝保暖。4. 在行走时应当保持正确的姿势和步态。走远路时要穿有弹性的软底鞋以减少关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。5. 合理的生活方式指导在生活中尽量减少加重膝关节负担的活动，如应当避免登山， 上下楼梯。避免膝关节长时间的屈伸：久坐, 久站。避免长时间下蹲，由于下蹲时膝关节的
10、负重是自身体重的3-6 倍。避免提重物。同时也可以做些有益膝关节的室外活动，如年轻人可以每天坚持半小时游泳，骑自行车等锻炼。老年人可以选择适当的散步。6. 在饮食方面， 应多吃含蛋白质、 钙质、胶原蛋白的食物， 如牛奶、奶制品、大豆、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、牛蹄筋等，既能补充蛋白质钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素， 使骨骼关节更好进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。7. 适合于中老年人的锻炼方法： 坐位或仰卧位， 将膝关节伸直， 绷紧大腿肌肉，足向头部背曲，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做10 次，连续做三四分钟，每天可做三四遍。8. 附功能锻炼指导肌力
11、训练（增强膝关节周围肌力）股四头肌锻炼：股四头肌的静力收缩锻炼，每次5 分钟，一日 2 次。6 直腿抬高锻炼： ( 原则：慢抬保持慢放下) 保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面 20 厘米处，保持 5 秒左右，缓慢放下。每次5-10 分钟 ，每日 2次 。在不加重疼痛、肿胀的前提下, 做增强肌力练习 , 如直腿抬高抗阻练习。关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链” 。或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。一日2-3 次，一次 10-15 分钟。踝关节主动屈伸锻炼（踝泵） ：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2 次，每次 12 组，每组 20 个。指推髌骨：应轻微向上提拉髌骨，上下、左右活动髌骨。禁忌按压，以免加重膝关节的疼痛。
