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1、浙江省人民医院护士分级查房记录单日期2016.9.15 查房者一级：童梦川二级：吴素素三级：刘燕娜科室胃 肠 胰外科参 加者葛俐俐卢小勤陈丽晓丁齐蕊陈灵智纪超敏吴颖华程秀姜泽郑婉婷方露陈超章玉霞本次查房目的：通过此次查房帮助全科护士了解胰腺假性囊肿外科序贯式外、内引流手术观察和护理要点。一般资料：姓名：杨灵勇床号： 22 性别：男年龄： 32 岁住院号： 13935317 医疗诊断：胰腺囊肿简要病史（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗与护理）：左上腹胀痛一月加重十余天。患者一月前无明显诱因下出现左上腹胀痛，疼痛不剧，伴腹胀，无畏寒发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹
2、胀腹泻等不适，外院超声内镜提示：假性囊肿壁血管丰富，建议行外科手术治疗，遂患者来我院就诊。查肝胆B 超示：胰腺体尾部囊性占位，结合病史首先考虑假性囊肿，肝内多发小囊肿，脾脏增大，脾缘下局部积液；胰腺增强磁共振示：胰腺体尾部囊性占位，结合病史考虑假性囊肿。 完善术前准备， 于 2016-08-16在全麻下行腹腔镜胰腺假性囊肿序贯式外、内引流术， 病理提示：“囊壁”纤维囊壁样组织；术后带囊内引流管一根，引出少量灰乳白色液体，术日查引流液急诊淀粉酶：9101U/L，术后予吸氧、心电监护，半卧位休息，予抗炎、抑酸护胃、止痛、补液营养支持治疗，疼痛耐受，生命体征平稳。08-17 拔除导尿管，8-18 肛
3、门已排气排便，进食少量流质，08-21 最高体温38.8 摄氏度，伴畏寒寒战，予拔除颈内静脉置管，留取培养，禁食禁饮，卡文营养支持治疗，查血常规：白细胞计数 7.15 x109/L ，中性粒细胞分类82.2%，CRP58.8mg/L，引流液淀粉酶57U/L，对症处理体温恢复正常。08-22 查腹部 +盆腔增强CT示： 1、胰腺体尾部假性囊肿术后，膈下广泛游离气体影；术区及胃后壁周围液体渗出； 2、肝内多发小囊肿；3、脾肿大； 4、盆腔积液。 8-24 恢复进食流质，8-31 进食半流质，无发热畏寒现象，无腹胀腹痛。囊内引流管每日引出灰褐色絮状液体100-300ml （术后 10 天）， 09-
4、01 囊内引流管予夹管，无发热、腹胀等不适。09-06 查窦道造影：经腹壁窦道注入适量造影剂，见引流管经过胃壁，头端位于胃大弯后方胰尾部区，未见明显窦腔及造影剂外漏，胃内可见部分造影剂。9-02 予退管4-5cm，无不适， 09-08 拔除囊内引流管，无腹胀腹痛、恶心呕吐等不适，2016-09-10医嘱予以出院，定期复查。主要护理问题，相关因素，护理措施：1、焦虑：与病程长，病情反复，担心手术预后有关。2、体温过高：与手术、感染有关；3、营养失调低于机体需要量与禁食，高热，感染，手术等有关4、潜在并发症：胰瘘、出血，囊内感染等。 主要护理要点：1、 术前疾病相关知识宣教，手术前后注意事项告知，
5、心理疏导。2、 术后采取半卧位休息，保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的量和性质。3、 密切关注体温，监测血常规等实验室指标，合理使用抗生素及观察用药反应。4、 指导进食后予右侧卧位，尽量减少食物从引流管引出，饮食宣教，禁食期间密切关注各营养指标，遵医嘱营养支持治疗。5、 术后观察有无腹痛腹胀，恶心呕吐等不适，定期复查急诊淀粉酶，及时发现并发症。讨论与分析（主要针对拟解决的问题）：胰腺假性囊肿的传统治疗方法是引流术，外引流操作简单，引流通畅，但当胰管与囊肿交通时，会形成经久不愈的胰腺皮肤瘘，现已少用，内引流包括：囊肿-胃吻合术，囊肿- 空肠 Roux-Y 吻合术，不会发生胰皮瘘，但操作复杂，
6、吻合口愈合不良时会发生致命的胰漏等并发症，因此需在无感染且囊壁已“成熟”时才能采用。为了使内引流和外引流的优点得以发挥而又摒弃各自的缺点，彭淑牖曾设计了序贯式外、内引流术，该术式的特点是经过胃腔的一段导管没有侧孔，引流管借道胃管从腹壁直接引出，术后早期实质上是外引流，安全有效。3 周后，经造影证实囊腔已萎缩时，拔除引流管。此时若有胰瘘，则直接引入胃腔而形成内引流。研究和临床表明，只要囊肿与胃后壁粘连，就几乎适用于任何不同阶段的胰腺假性囊肿，尤其对不宜行内引流的已感染和“未成熟”的薄壁囊肿。腹腔镜下行序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿是安全可行的，他不仅能清除囊腔内坏死组织，引流效果佳；还能探查囊壁结构，避免漏诊胰腺囊性肿瘤。主查者对下阶段护理重点的建议：1、 保持管口敷料清洁干燥，避免感染。2、 饮食护理，避免腹胀恶心呕吐。3、 做好出院指导，复诊宣教。
