[诊断学] 溶血贫血

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1、 溶血性贫血常用的实验室检查 (hemolytic anemia HA) 一、定义(definition)RBC寿命缩短、破坏过多或加速，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。(正常骨髓有6-8倍的代偿能力) 骨髓代偿未引起贫血溶血性疾病二、分类(classifition)（一）按病因分类先天遗传性 红细胞内在缺陷后天获得性 红细胞外在因素（免疫与非免疫）(二)按溶血发生部位分（RBC破坏场所）血管内溶血：急性溶血红细胞破坏（血循环中）游 离 血 红 蛋 白结合珠蛋白 血红蛋白尿 含铁血黄素尿高铁血红蛋白 白蛋白血红蛋白尿 含铁血黄素尿返回Hb尿含铁血黄素尿free Hb (a2b2 tetrame

2、rs)Hb dimersHpHp- Hb complex肾脏肝高铁Hbbinds to hemopexin & albuminferriheme (Fe3+)globin血管外溶血：慢性溶血红细胞破坏（脾脏）血红素珠蛋白卟啉铁游离胆红素尿胆原 粪胆原三 、实验室检查 (laboratory features)（一）溶血性贫血的筛查检测1.有关红细胞破坏增加的检查（1） 血浆游离Hb测定（敏感） 正常值：5% ，多者可 50% G6PD缺陷 ： ATP：可纠正但不能纠至正常G： 同上 PK缺陷 ： ATP：可纠正G： 不纠正 （2） 高铁血红蛋白还原试验G6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-

3、PDG-6-PDNADP+ NADPHNADP+ NADPHNADPH是高铁血红蛋白还原酶和谷胱甘 肽还原酶的辅酶。 G6PD缺陷 NADPH减少时，高铁血红蛋白和谷胱甘 肽还原下降。参考值：高铁血红蛋白还原率75%高铁血红蛋白0.3-1.3g/LG6PD缺陷高铁血红蛋白还原率明显下降（3）变性珠蛋白小体生成试验受检RBC乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫） 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30% 见图3712h G6PD缺乏症常高于45%，故可作为G6PD 缺乏的筛检试验。 还原型谷胱甘肽缺乏症也增高

4、。 不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为 75%84%。 HbH病和化学物质中毒时也增高。（ G6PD缺乏症，NADPH减少时，红细胞内 还原型谷胱甘肽减少，高铁血红蛋白增高 ，形成变性珠蛋白小体）Heinz Body Haemolytic AnaemiaG6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞 、 盔形红细胞水泡细胞 Blister cellHeinz bodiesG6P 6-PGA 核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+ NADPHNADP+

5、 NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光 NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间生成的NADPH的量来测定G-6-PD活性。 正常人有很强荧光,酶活性为（4.971.43）U/gHb G-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光 杂合子或某些G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光(4)G6PD荧光斑点试验和活性测定(5) PK荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于NADH上，此时有荧光的NADH变为无荧光的NAD 正常人PK活性斑点在20钟内消失,酶活性15.11.99 U/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明PK活性缺乏 中间缺乏（杂合子）时，荧光25min60min消失 严重缺乏（纯

6、合子）时，荧光60min不消失。PEPPKADPATP丙酮酸LDNADHNAD乳酸（四）珠蛋白合成异常的试验 血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白 分子由两对肽链组成，一对是链，另一对 是非链（、），正常成人血红蛋白 有3种：HbA(22)、HbA2(2 2)、 HbF(2 2)。 珠蛋白异常分为两大类，一类是某个肽链 合成量减少，即地中海贫血（ ），另 一类是多肽链的结构发生质的改变，即异 常血红蛋白病。（1）血红蛋白电泳检测：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血地中海贫血异常HB带+醋酸纤维蛋白膜电泳临床意义： HbA2：-地中海贫血。恶贫、巨贫轻 度。 HbA2：缺

7、铁、铁粒幼红细胞贫血。 （2）胎儿HB酸洗脱试验 HbF抗酸能力较强，不易被酸洗脱。 血片置酸性缓冲液保湿一定时间。含HbF 的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红 色 成人1%，地中海贫血轻型少数RBC呈阳 性，重型阳性RBC明显增多。（3）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验 在碱性溶液中， HbF不易变性沉淀，其他 Hb在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中Hb 含量，即HbF含量。 成人2%，新生儿5585%, 1岁左右同成人 增高：地中海贫血明显（8090%）。急性 白血病、再障、红白血病、淋巴瘤轻度。 （4）HbA2定量测定：1.13.2% 临床意义同Hb电泳（5）限制性内切酶谱分析：意义

8、：Hb病的基因诊断。 （五）自身免疫性溶血性贫血检测 autoimmune hemolytic anemia AIHA 自身免疫性溶贫（AIHA）：是 体内免疫发生异常，产生自身抗体 或（和）补体。结合在RBC膜上 ， RBC 易被单核巨噬细胞系统 所吞噬，RBC破坏加速而引起一 组溶血性贫血。（1）抗人球蛋白试验 ( Coombs) 原理 直接抗人球蛋白试验： 自身免疫性溶 血性贫血（AIHA）血清中有抗自身红细胞的不完 全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合， 成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面 不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝 集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。

9、抗人球蛋白直接试验阳性；间接抗人球蛋白试验 ：检查血清中有无游 离的不完全抗体，敏感性差。抗人球蛋白IgG不完 全抗体RBC直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）临床意义 正常人抗人球蛋白试验直接、间接 均阴性，自身免疫性溶血性贫血阳性（主要 见于温抗体型 ，在37条件下作用最 强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试 验 IgM) 新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA 、HD、NHL 可阳性。 （2）冷凝集素试验 原理：冷凝集素是一种可逆性抗体 ，在低温时可与自身RBC、“O”型 RBC或与患者同型RBC发生凝集，当 温度升高时，凝集块又复消失。 参考值：效价1：40，适合温度 4。 临床意义

10、：某些AIHA病人效价很 高（达64000或更高）。（3）冷热双相溶血试验：原理：阵发性寒冷性Hb尿症（ PCH）病人血清中有双相溶血素， 在04 时，溶血素与RBC结合，并 吸附补体，但不溶血；当升高至 3037则发生溶血。 临床意义： 阳性：见于PCH；麻疹、水痘、 流行性腮腺炎，传染性单核细胞增 多症。 （六）阵发性睡眠性Hb尿症检测 (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH) PNH是红细胞膜的获得性缺陷引 起的对激活补体异常敏感的一种慢性 血管内溶血，临床表现以与睡眠有关 的、间歇发作的血红蛋白尿为特征， 可伴有全血细胞减少或反复血栓形成 。（

11、 1）酸溶血试验 (Ham) 原理：红细胞+弱酸血清（pH6.66.8） 37 1小时 红细胞膜对补体敏感， 备解素作用下溶血。临床意义：正常人阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿阳性（PNH）PNH不同时间尿样含铁血黄素Ham试验（2）蔗糖水溶血试验离子浓度低，增强补体 与红细胞结合，膜 孔， 水进入-细胞破坏原理：蔗糖溶液离子浓度低，经 孵育可加强补体与RBC膜的结合，使 PNH病人的RBC膜上形成小孔，随之 蔗糖进入RBC而导致溶血。PNH阳性 ，巨贫、再障、AIHA、先天性球形 红细胞增多症轻度溶血。筛选试验。 （3）蛇毒因子溶血试验眼镜蛇毒中提取的一种蛋白 质，它能直接激活血清中的补体 C3

12、，通过旁路激活补体，PNH红 细胞破碎而引起溶血。特异性 PNH试验。流式细胞仪检测CD55和CD59PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单 核细胞的细胞膜上CD55和CD59表达下降。 分子生物学方法检测GPI锚连蛋白PNH 时， GPI （糖化肌醇磷脂）锚连蛋 白缺乏。血浆游离HB检测 血红蛋白尿血清结合珠蛋白检测：血浆高铁血红素清蛋白检测：含铁血黄素尿试验（Rous试验）：血管外溶血 血清间接胆红素 增高尿胆原增高血管内外溶血 RBC寿命测定： 血管内溶血红细胞膜缺陷的检验 红细胞渗透脆性试验 RBC孵育渗透性试验 脆性增高 遗传性球形红细胞增多症脆性减低 海洋性贫血、缺铁性贫血自身溶血

13、试验及纠正试验1、球形RBC增多症时，溶血明显增加，加葡萄糖、 ATP溶血明显纠正。2、G-6-PD缺乏症溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部 分纠正。 3、PK缺乏症加葡萄糖不能纠正。加入ATP能纠正。血管内溶血 1、疑PNH Ham试验、蔗糖溶血试验、Rous试验、蛇毒 溶血试验 2、疑AIHA Coombs（直接、间接）、泠凝集试验（泠凝 集综合症阳性）、冷热双相溶血试验（PCH ）溶血性贫血思考题1.溶贫（血管内或血管外）为什么引起高胆红素血 症？ 2.红细胞酶缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？ 3.红细胞膜缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？ 4.海因小体是如何形成的？ 5.PNH的实验室检查

14、有哪些？最常用的试验？ 6.AIHA的实验室检查有哪些？最常用的试验？ 7.检查红细胞表面不完全抗体首选哪种试验？ 8.血管内、外溶血的化验结果有何不同？概念：溶血性贫血 海因小体 血管内溶血 血管外溶血 PNH AIHA1、男12岁，自幼贫血，脾肋下2cm， Hb80g/L, RBC脆性试验增加，球形红细胞25%。考虑为何种疾病？此病人为何种溶血？（血管内或血管外），需要进一步做何种检查？2、患者，女，30岁，头昏乏力，贫血貌，脾 大肋下2cm中等硬度。实验室检查： HBG70g/L，RBC2.201012/L， WBC5.0109/L，网织红细胞10%，Coombs 试验阳性。4个月内无输

15、血及特殊药物史， 尿胆原强阳性，大便颜色加深，该患者应考 虑为： A. ABO溶血病 B. 药物诱发性溶血性贫血 C. 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 D. 蚕豆病 E. 遗传性球形红细胞增多症常见病因及发病机制是：A.骨髓造血衰竭 B. 红细胞破坏增多. C. 造血物质缺乏. D. 造血物质需要增加3、青年女性，脱发，四肢关节痛半年，肝、脾均 于肋下2厘米，查Hb60/L,RBC1.81012/L， WBC7.7109/L，plt150109/L，网织红细胞 12%，骨髓示增生性贫血，酸化血清溶血实验 （），尿蛋白（+）。最可能的诊断是：A.再生障碍性贫血B.急性白血病C.自身免疫性溶血性贫血D.脾功能亢进E.阵发性睡眠性血红蛋白尿.。 需要进一步做何种检查确诊？4、女性，37岁，1年前诊断为再生障碍性贫 血，经治疗好转。2个月来乏力，头晕加重 ，间有酱油色尿。查