肾性贫血的诊治进展 课件

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1、肾性贫血的诊治进展肾性贫血的诊治进展宁波市第一医院宁波市第一医院 边学燕边学燕背背 景景CKD是全球性的公众健康问题慢性肾脏病患病率高，部分预后差，ESRD治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血也是治疗反应最好的并发症不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究 的446名CKD非透析患者的资料。均未接受ESA治疗，也未行 动静脉造瘘术，贫血发生率随肾功能下降呈逐渐增加趋势Levin A et al.Am J Kidney Dis,1999中国成人的CKD发病率为10.8%。CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，约98.91%准备进入透析

2、的患者发生贫血。在透析患者中尽管治疗率高-97.42%但达标率较低-HD患者达标率分别为70.53% PD患者达标率和40.86%背景我国患者CKD贫血现状Company Logo肾性贫血发病机制EPO 减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的 骨髓抑制作用 慢性炎症反应 Anemia认知能力和思 维敏度下降组织氧供与氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心输出量增加心脏扩大肾性贫血Company LogoHbHb与与CKDCKD患者死亡率的关系患者死亡率的关系Company Logo肾性贫血治疗-多管齐下EPO 减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的 骨髓抑

3、制作用 慢性炎症反应 AnemiaCompany Logo肾性贫血怎样治疗？-指南EPO的应用肾性贫血的治疗铁剂的补充1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010141312111098KDOQI 20002007中国EBPG 2004KDOQI 2006KDOQI 20072010中国 EBPG 2008NHCT trialCHOIR trialCREATE trialTREAT trialCVD/ CHF/DM指南修订的背景患者转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组 ）HR/RRNHCT 1998美国HD；伴 CHF n = 1233联合终

4、点（死亡或MI） MI/住院率/严重心衰等 需输血者比率 血管通路血栓形成1.3（0.91.9） 无统计学差异 21 vs 31%(p0.001) 39 vs 29%(p=0.001)CHOIR(Si ngh. 2006)美国3/4期CKD ； n = 1432联合终点 总住院率 CVD住院率1.34(1.031.74) 1.18(1.021.37) 1.34(1.011.48)CREATE(D rueke. 2006)多国3/4期非 重症CKD n = 603联合终点 需要透析0.78(0.531.14) 127 vs 111(p=0.03)TREAT(Pf efferet al. 2009

5、 )多国3/4期 T2DM合并CKD ； n = 4.38联合终点 卒中 心脏血管手术 需要输血1.05(0.941.17) 1.92（1.382.68） 0.71(0.540.94) 0.56(0.490.65)高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低Lower targetHigher target2007 FDA analysis of data collected from NHCTn=高Hb靶目标带来的矛盾现象高靶目标组死亡率高的原因： 高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加; ESA和/或铁剂本身的副作用; 导致EPO低反应的合并症; 其它关注指南修订： 如何制订Hb靶目标？

6、 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？ 如何处理EPO抵抗(低反应)？产生矛盾的可能机制肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 （2014修订版）发表时间：2014年6月内内 容容1.贫血的诊断和初始评估 2、ESAs的应用 3.铁剂的应用4 输血治疗肾性贫血定义肾性贫血定义肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产 生不足；以及在尿毒症一些毒性物质干扰红 细胞生成代谢而导致的贫血贫血的诊断标准贫血的诊断标准按照WHO推荐 海平面水平地区 年龄15岁男性血红蛋 白130 g/L 成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L 成年妊娠女性110 g/L在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度 对血红蛋白的影响

7、。贫血的贫血的评估频率（血红蛋白）评估频率（血红蛋白）（1）对无贫血病史: CKD 13期，至少一次/每年 CKD 45期，未开始接受透析治疗者，至少一次/6月CKD 5期和透析患者，至少1次/3月。（3）对有贫血病史：CKD 35期未接受透析和CKD 5期接受PD患者，至少1次/3月；CKD 5期接受HD的患者至少至少1次/月6肾性肾性贫血的贫血的评估指标评估指标 实验室检查实验室检查（1）全血细胞计数（CBC）（2）网织红细胞计数。（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。贫血的诊断主要

8、依靠血红蛋白检测 但需评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。以下情况，临床医生尤其要考虑除了促红细胞生成素缺 乏以外的贫血原因：慢性肾脏病贫血的评估慢性肾脏病贫血的评估 与肾功能下降不平行的严重贫血 有铁缺乏的证据 有白细胞和血小板减少的证据 铁状态监测频率铁状态监测频率（1）接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的 CKD 3-5期非透析患者以及未接受ESAs治疗的维持性血液透析 患者，应每3个月监测铁状态1次。（2）以下情况增加铁状态的监测频率：开始ESAs治疗时；调 整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时； 有其他导致铁状态改变的情况，如

9、合并炎性感染未控制时。铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量（1）口服：非透析患者及腹膜透析患者或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗（2）静脉：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁7铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量（3）口服补铁: 剂量为200mg/d，13个月后再次评价铁状态如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100150IU/kg）或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。（4）静脉补铁血液透析患者应常规应用静脉铁。1个疗程剂量常为1000mg12；一 个疗程完成后，血清铁蛋白500g/L 和TSAT仍30% ，可以再重复治 疗一个疗程6。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后

10、，给予的剂量和时间间隔应 根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及 近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次8。铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量（5）如果患者TSAT50%和(或)血清铁蛋白800g/L，应停止静脉 给铁3个月随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800g/L时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少1/31/2 9铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项（1）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min（15“）内应对患者 进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良 反应进行评估。（

11、2）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗（1）接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括 铁缺乏和炎症状态等）（2）对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕 ，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗2治疗时机： （1）血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降 程度、前期铁剂治疗反应、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化 权衡和决策是否应用ESAs。（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白 100 g/L时即开

12、始ESAs治疗。（3）血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以 改善部分患者的生活质量。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3治疗靶目标（1）血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上；（2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求 以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗4ESAs初始剂量及用量调整： （1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为 50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次9-11，皮下或静脉给药。 （2）初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每

13、月增加1020 g/L，应避免1个 月内血红蛋白增幅超过20 g/L。（3）ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间 ，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月 至少监测血红蛋白1次。（4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂 量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐在ESAs治疗1一个月后再 调整剂量红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗5用药途径（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮 下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药 物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮

14、下注射途径给药红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗6ESAs低反应性原因及处理：低反应：1、适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增 加，2、稳定剂量的ESAs治疗后，为维持HB稳定需要两次增加 ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%原因：铁缺乏，合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨 炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良 、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞 生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等情况。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗7不良反应：（1）高血压：所有CKD患者都应监测血

15、压，轻度的血压升高应当看做改善贫 血所产生的反应而非副作用12，一般无须因高血压而停止或中断促红细胞生 成素的治疗，除非是难以控制的高血压。（2）癫痫：无须担心癫痫发作或癫痫发作频率的改变而限制患者的活动。癫 痫病史不是促红细胞生成素治疗禁忌证。当患者伴有不可控制的高血压或体重 增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。（3）透析通路血栓：使用促红细胞生成素的血液透析患者，不论其血管通路 是自体内瘘还是人造血管，无须增加对血管通路的检测，亦无需增加肝素用量 。 （4）高钾血症：临床上高血钾的发生率1%，故无须加强监测。红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗7不良反应：（5）肌痛及输液样反应：通常发生在

16、应用促红细胞生成素12h后，表现为 肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12 h。2周后可自行消失。症 状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗并减慢促红细胞生成素的输注速度。 （6）高钙血症：尽管促红细胞生成素使钙离子细胞内流增加，但一般不会引 起血钙波动。因此在促红细胞生成素治疗过程中，不必过于频繁地监测血钙水 平。 （7）其他并发症：有报道显示，促红细胞生成素治疗可导致内膜增生和随后 的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症 状，但发生率很低。另一项回顾性纵向队列研究结果显示，随着促红细胞生成 素剂量的增加，CKD患者的全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率均随 之上升。输血治疗输血治疗1 1一、Hb达