医疗纠纷热点案例分析及其应对

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1、医疗纠纷热点案例分析及其应对陈志华律师 北京陈志华律师事务所电话：13801337376 电子信箱：一、知情同意及其纠纷防范 知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自 决权的前提，在充分知情的基础上作出自我 选择和决策，以保护其人身权和财产权是其 知情的最终目的； 特别注意：签字问题13801337376知情同意书的签署一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无 法及时签字的情况下，可由

2、医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。13801337376丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-116：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。 她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备 好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产 手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝 阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下 降，意识模糊。13801337376丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-217：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 1

3、7：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立 即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。13801337376丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3 医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，必须征得患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意

4、并签字；无法取得患者意见 时，应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 ，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当 提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人 或者被授权负责人员的批准后实施。13801337376丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4 病历书写基本规范第10条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临 床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在 法定代理人或近亲属、关系人

5、无法及时签字的情况 下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签 字。13801337376丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5 执业医师法第24条 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧 急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考-12008年10月9日上午，孕妇董明霞在济阳中医院引 产后大出血。因董系RH阴性O型血，当地医院没有 备血难以救治，故于当天11点30分左右转院到了山 东大学齐鲁医院

6、。 由于齐鲁医院亦无RH阴性O型血，故向省血液中心 求援。省血液中心下午1点10分接到齐鲁医院方面 有关供血的请求后，一方面从冷冻库中取了4个单 位(800ml)的血液进行解冻；一方面，立即组织稀 有血型志愿者进行采集。下午2点50分左右，共采 集了7个单位(1400ml)的RH阴性O型血。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考-2在此过程中，亲属一再要求用没经过检验的献血者 的血实施抢救，但齐鲁医院方面坚持按献血法 的规定，不同意将不符合国家规定标准的血液用于 临床，献血者的血液只有检验合格之后才能使用。 下午5点20分，4个单位的解冻血被送到医院。18时 04分，患者抢救无效死亡。

7、此时，志愿者献出的 个单位血液尚未送到。 家属已向法院提起诉讼，要求济阳中医院、山东大 学齐鲁医院、山东省血液中心三家被告，共同赔偿 原告各项损失81余万元。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考-3 原告认为， 齐鲁医院消极等待省血液中心供血。没有正确理解 献血法有关原则，坚持必须经过检验的血液才 能使用，拒绝为董明霞紧急输血，使董明霞失去最 后获救的机会。 省血液中心在接到齐鲁医院供血申请后，违反献 血法第一条关于“保证临床用血”的规定，没有 想尽一切办法积极为董明霞供血，而是采取拖延和 拒绝提供抢救用血的行为，使患者失去获救的机会 。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考

8、-4 献血法（1998年10月1日） 第十条 血站对采集的血液必须进行检测；未经检 测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。 第十三条 医疗机构对临床用血必须进行核查，不 得将不符合国家规定标准的血液用于临床。 第十五条 为保证应急用血，医疗机构可以临时采 集血液， 但应当依照本法规定，确保采血用血安 全。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考-5 医疗机构临床用血管理办法(试行) 第十九条 医疗机构因应急用血需要临时采集血液 的，必须符合以下情况：(一)边远地区的医疗机构和所在地无血站(或中 心血库)；(二)危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施 所不能替代；(三)具备交叉配血及

9、快速诊断方法检验乙型肝炎 病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗 体的条件。医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报 告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。13801337376山东孕妇死亡事件及其思考-6 献血法（1998年10月1日） 第二十一条 血站违反本法的规定，向医疗机构提 供不符合国家规定标准的血液的，由县级以上人民 政府卫生行政部门责令改正构成犯罪的，依法 追究刑事责任。 第二十二条 医疗机构的医务人员违反本法规定， 将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级 以上地方人民政府卫生行政部门责令改正对直 接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予 行政处分；构成犯罪的

10、，依法追究刑事责任。13801337376变更医疗行为时知情同意书的签署在手术过程中可能出现临时变更手术内容或 方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名 称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加 或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应 征得患者本人的同意，在患者无法行使该项 权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式。 13801337376应特别注意医疗风险的告知13801337376应特别注意医疗风险的告知13801337376一、知情同意及其纠纷防范 知情同意（Informed Consent）是医患双方共同决策 的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互

11、信任和尊 重的过程。13801337376手术同意书相关问题 关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。13801337376关于“兜底性条款” 兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。13801337376二、临床并发症的免责条件二、临床并发症的免责条件 1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3

12、、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的 发生。 4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。 13801337376二、临床并发症的免责条件 1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预 见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足” 、“缺乏足够预见和认识”13801337376二、临床并发症的免责条件 2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患 者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵 害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息

13、，则患者可能 会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出 选择和决定，以避免其身体健康受到损害。13801337376二、临床并发症的免责条件 3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并 发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件 下，只要医务人员加以充分的注意并采取积 极有效的防范措施，并发症在一定程度上是 可以避免的。 13801337376二、临床并发症的免责条件 4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的 扩大。13801337376三、护理管理及其相关纠纷防范（一）护士及其执业准入制度1、护士（Nurse）的概念 定义：是指经执业

14、注册取得护士执业证书， 依照本条例规定从事护理活动，履行保护生 命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人 员。（第2条）我国护士实行严格的执业准入制度。只有符 合法定条件，且依照法定程序取得相应资格 的人方能成为护士。13801337376（一）护士及其执业准入制度 注册条件：通过资格考试 注册时限：3年内 注册程序及有效期限： 省级卫生行政部门，5年 注册变更：执业地点变更 注册延续：5年 注销护士执业注册：法定情形 护士执业记录制度：良好/不好记录13801337376（二）医学护理与生活护理之异同 护理： 护理（Nursing），是由拉丁文“Nutricius”演绎 而来，原为抚育、扶助、

15、保护、照顾残疾、照顾幼 小等涵义。 对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和 文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和 说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理 论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、 照顾”向纵深方向拓展和延伸。 13801337376（二）医学护理与生活护理之异同 医学护理 由具有医学专业知识和技能者（主要是护士 ）提供的护理服务。它以保证健康、生命安 全和有利于康复为目标，以专业化的知识和 技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养 指导、预防保健、康复指导、心理输导等服 务。 具有专业性和服务性，实施执业准入制度。13801337376（二）医学护理与生活

16、护理之异同 生活护理 由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和 帮助，不需要或仅需要极少的医学知识即可 完成。 具有服务性，但不具有专业性。对提供者的 资质要求较低，不实行严格的执业准入。13801337376（三）护工概念、职责及其管理 护工出现的背景 卫生部1997年关于进一步加强护理管理工作的通 知指出： 当前，多数医院在岗护士严重不足，护士承担着大 量非护理技术性工作，致使护理工作简化，严重影 响了护理质量，医患双方反响强烈，这种状况亟待 改变。为此，根据一些医院的经验，要建立和完善 护工队伍。13801337376综合性医院护工基本状况调查-1汕头卫校李颖等2007年发表了综合性医院护工基 本状况调查。 研究者按科室床位比例采用分层