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1、单击此处编辑母版标题样 式单击此处编辑母版副标题样式*1凶险性前置胎盘n n主讲人：王兰主讲人：王兰n n单单 位：牡丹人民医院位：牡丹人民医院细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报凶险性 前置胎盘是灾 难性产科并发 症 1、孕妇既往有剖宫产 史，此次妊娠胎盘附 着于原剖宫产子宫切 口处 2、常伴有胎盘植入 3、极易导致产科严重 出血、泌尿系统有肠 道损伤甚至死亡等严 重并发症细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的
2、应用医学科研课题设计与申报前置胎盘与剖宫产关系密切n1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54%n2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加n3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的 5.3倍n4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为 39%n5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的 增加而倍增n（1）1次剖宫产后发生率为11%27%n（2）大于4次剖宫产者则高达67%细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 凶险型前置胎盘合并胎 盘植入者在终止妊娠时 常发生致命性大出血n1、平均出血量30
3、00 5000mln2、约90%的患者术中 出血量超过3000mln3、10%的患者超过 10000mln4、孕产妇死亡率高 达7%以上细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报凶险性前置胎盘的诊治现状n1、剖宫产史n2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断n3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断n4、术后病理诊断可明胎盘植入情况n5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘 浸润程度的灵敏性不如MRIn6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤 其对于后壁胎盘及肥胖患者细菌耐药与抗菌药物合理
4、应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报彩色超声典型胎盘植入的超声声像n1、广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌 层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状n2、病灶胎盘实质内腔隙血流n3、膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管n4、胎盘基底可见明显静脉丛n5、胎盘基底血流信号消失细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 胎盘植入的MRI诊断nMaldjian 等提出胎盘植 入的MRI分类法：n（1）O型：子宫肌层形 态、厚度
5、正常n（2）1型：胎盘黏着处 子宫肌层变薄或不规则 ，未见胎盘侵入n（3）2型：胎盘侵入肌 层，肌层与胎盘组织融 合n（4）3型：胎盘穿越肌 层，侵入毗邻器官、结 构n根据信号强度将胎盘 子宫交界面分为三层 ：内偏听则暗 低强 度信号层（蜕膜层） ， 中间高强度信号 层（子宫肌层）和外 侧低强度信号层（子 宫浆膜层）。n若内侧低强度信号层 发生局部缺失或子宫 肌层有时显侵入，胎 盘附着部位子宫肌层 变薄甚至中断可确诊细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报手术处置子宫方案的个体性n凶险型前置胎
6、盘的手术处理方法主要有切除子 宫和保留子宫的保守性治疗两种方法，是否需 行子宫切除术，还是予保留子宫的保守治疗， 取决于胎盘植入的程度、各项临床数据，手术 经验，高级生命支持设备情况，以及患者的意 愿，目前，全球无统一的临床处置指南，必须 个体化细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置 以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它 产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度n进行良好的医患沟通n做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU 等的准备及计划n围产
7、期时纠正盆血n个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后， 在孕34周较合适细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉n孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监 测n必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管n配备加温加压输血器，建立有效静脉通道23 条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC ）20U，新鲜冰冻血将（FFP）U，血小板 袋，冷沉淀U，若产后大出血则按 RBC/FFP 1:1输注n预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血
8、栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n腹主动脉球囊预置管n术前介入科会诊n右股动脉穿刺，插入5F导管至腹主动脉下段， 造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水 平，更换相应大小的球囊。n囊压调协2.8个大气压，将造影剂缓慢注入球 囊，显示阻滞腹主动脉下段血流n抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉动脉穿刺 点加压包扎n送手术室细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 髂内动脉球囊临时置入在凶险性 前置胎盘剖宫产中的应用n球囊阻断髂内
9、动脉的最佳时长24小时n存在问题n（1）剖宫产术中仍存在大出血的可能n（2）髂内动脉及下肢深静脉血栓形成n为缩短球囊的旋置时间以减少并发症的发生剖 宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动脉 栓塞术。因球囊导管存在于髂内动脉内，行子 宫动脉栓塞术中不会有大出血的风险。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透 性胎盘治疗中的应用价值n穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除 率为73.3%（11/15）。近期并发症发生率为 20.0%(3/15，包括2
10、例凝血功能障碍和1例下肢血栓形 成)，远期并发症的发生率为0；n血管阻断平均出血量为2512ml，子宫切除率为 62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血量5549ml，子宫 切除率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相 比差异均有统计学意义（P0.05）。n预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于 治疗性应用组（1350ML VS 3600ML，60.0% VS 66.7%，P0.05）细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置 胎盘剖宫产中
11、的应用n剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术n经双侧股动脉入路置入6F动脉鞘将5F双腔取血栓球囊导管分别插 管至双侧髂内动脉 n用稀释对比剂充盈球囊后造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内， 对比剂滞留于髂内动脉各分支内n证实球囊位置满意后，即刻排空球囊将球囊导管体外段固定于体 表n立即将患者转至产科手术室行剖宫产术n胎儿娩出后胎盘分离前充盈球囊n剖宫产术后24h空球囊内对比剂，观察患者无出血表现n20min后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉n如无出血现象即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘n双下肢加压包扎6h制动12h记录剖宫产术中、术后出血情况细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深
12、静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透 性胎盘治疗中的应用价值n穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除 率为73.3%(11/15)，近期并发症发生率为 20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓 形成），远期并发症的发生率为0；n血管阴断组平均出血量为2515ml，子宫切除率为 62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血理5549ml，子宫 切降率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相 比差异均有统计学意义(P0.05)n预防性应用组的平均出血理
13、和子宫切除率亦显著低于 治疗性应用组(1350ml VS 3600ml,60.0% VS 66.7%,P0.05)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 建立凶险型前置胎盘处置流程n充分的风险评估n充足的术前准备n多科合作，联合 产科、妇科、麻 醉科、血管介入 科、外科等制定 诊疗计划细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 凶险性前置胎盘手术的关键是减少术 中出血n1、建立凶险型前置 胎盘
14、处置流程n2、有效止血方法的 选用n3、手术处置子宫方 案的个体性细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n手术切口：选择腹部纵切口，根据胎盘附着部 位选择子宫切口，横切、纵切或自由曲线，避 免切口通过胎盘（胎盘打洞）n手术处置子宫方案的个体性n子宫切除时，常规打开阔韧带前叶下推膀胱困 难者，可选择打开阔韧带后叶，从子宫切口下 缘膀胱颈处开始上推膀胱（后路法）n难治性产科出血的其他方法的综合应用，包括 各种止血药品如VII因子、止血装置、宫腔填 纱等。细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形
15、成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 保留子宫的手术技巧n各种缝合止血方法的应 用n充分下推膀胱n（1）顶入法n（2）顶侧法细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 避开胎盘切口剖宫产n介入科医生向腹主动脉球囊注入生理盐水8ml 行腹主动脉阻滞n根据胎盘植入程度决定剥离胎盘或子宫切除n子宫切除术合，介入科医生抽出球囊内液体停 止阻滞细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在
16、神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n若胎盘植入在子宫瘢 痕周围，面积1/3 者，保留子宫很难成 功，为减少出血量尽 快切除子宫n切除子宫的手术方式 包括：单纯全子宫切 除术 单纯次全子宫 切除术以及全子宫切 除+部分膀胱切除术n保留子宫的保守治疗方案 适用于术中出血少 对生活 质量要求高 有随访条件的 患者，必要时予以MTX化 疗n植入面积小者，可行植入 部位分子宫楔形切除，或 残留少量胎盘组织，术后 予中药联合米非司酮和 MTX化疗n某些凶险性前置胎盘术中 无法剥离胎盘，出血不多 ，术后可在腹腔镜下行全 子宫切除术细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 有效止血方法的选用术前盆腔血 管堵塞n18mm气囊堵塞肾下腹 主动脉；n暂时气囊堵赛髂总动脉 ；n气囊堵塞髂内动脉；n不考虑胎儿时：选择性 子宫动脉栓塞细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中
