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1、北京大学公共卫生学院 简伟研2016.5北京发现问题分析原因调整改善头脑风暴、查检表、控制图流程图+查检表+柏拉图、鱼骨图、层别法PDCA、层别法、控制图备选问题重要性紧迫性可行性表决高危导管可留置时间内 的意外拔管 参与人充分讨论，相互启 发、“脑力激荡”7票高位导管留置部位感染4票肠内营养造成腹泻2票病人意外跌倒1票备选问题重要性紧迫性可行性表决高危导管可留置时间内 的意外拔管 参与人充分讨论，相互启 发、“脑力激荡”7票高位导管留置部位感染4票肠内营养造成腹泻2票病人意外跌倒1票备选问题重要性 紧迫性 可行性合计高危导管可留置时间内 的意外拔管4.03.64.011.6高位导管留置部位感
2、染3.53.93.210.6肠内营养造成腹泻3.32.82.48.5病人意外跌倒4.22.54.110.8赋值评分时间病人负性事件名称负责人后果2011.3.2;11:10张三跌倒（床边）马丽病人无碍；家属投诉2011.3.7; 14:24 王五腹腔引流管意外拔出李林引流管复位2011.3.10; 3:05 赵六肠内营养造成腹泻张欢调整医嘱2011.3.10; 5:14 李四深静脉置管意外拔出马丽重返手术室2011.4.1;10:05钱二胸腔引流管处感染刘倩外科处理2011.4.5;21:15史七动脉留置针意外拔出马丽留置针复位2011.4.8;12:45孙一腹腔引流管处感染李林外科处理201
3、1.4.12;7:05钱二气管插管意外拔出马丽紧急处理并复位插管 医 院 护 理 相 关 负 性 事 件 记 录 表时间病人负性事件名称负责人后果2011.3.2;11:10张三跌倒（床边）马丽病人无碍；家属投诉2011.3.7; 14:24 王五腹腔引流管意外拔出李林引流管复位2011.3.10; 3:05 赵六肠内营养造成腹泻张欢调整医嘱2011.3.10; 5:14 李四深静脉置管意外拔出马丽重返手术室2011.4.1;10:05钱二胸腔引流管处感染刘倩外科处理2011.4.5;21:15史七动脉留置针意外拔出马丽留置针复位2011.4.8;12:45孙一腹腔引流管处感染李林外科处理20
4、11.4.12;7:05钱二气管插管意外拔出马丽紧急处理并复位插管 医 院 护 理 相 关 负 性 事 件 记 录 表时间（周、月）负性问题的数量 或发生率负性问题的监测预警线，通常是标准差的倍数案例：某医院综合ICU置管管理的信息采集2015年2月 管道名称UEX 例数当月导管 留置日数UEX发生率 （例数/留置日数 ）当月导管 置管例数UEX发生率 （例数/置管例数 ）胃管3263 11.4644.7%尿管3363 8.3993.0%深静脉置管1117 8.6482.1%气管插管0144 0620案例（续）：某医院综合ICU四种管路UEX发生率及持续监控尿管UEX率()胃管UEX率()月月
5、不良事件甲不良事件丙月不良事件乙月不良事件丁案例：WHO推介的外科安全查检表时间外科负性事件 2005.1.5切口感染 2005.1.12术中大出血 2005.1.21麻醉药剂量不足 外科负性事件记录表AE类型数量 比例麻醉意外手术位置错误器械遗漏切口感染 半年计数统计100%00不良事件类型ABCDE204060801530456075数量案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程麻 醉 意 外手 术 部 位 错 误器 械 遗 漏切 口 感 染案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程负 性 事 件 的 记 录重 点 问 题 的 识 别要 因 分 析对 策 选 择验 证 及 效 果
6、确 认标 准 化推 广 至 更 大 范 围查检表 柏拉图 要因图案例延伸：WHO推介的外科安全查检表的开发过程收到住院证与病房电话确认评估病人病情到达病房：床边病房护士口头交接病房护士在转运单上签字转运单带回抢救室放 入留抢病例存档准备材料一般患者： 填写一般患者转运单危重患者： 填写危重患者转运单准备转运物品，选择转运工具某院抢救室病 人入院流程图日期姓名电话确认 准确资料准备 完整病情评 估正确转运单 填完整物品准 备齐全交接内 容完整交接单 存档查检表基于“流程图”设计的查检项目 在流程图的指引下，查检的 各个类别之间没有交叉某院抢救室病人入院交接不规范的查检表备注：已交接的内容打“”，
7、未交接的内容打“”，交接不全原因请根据交接情况打“”某院抢救室病人入院交接不规范查检资料的统计结果百人次交接内容 不完整病情评估 不正确电话确认 不准确资料准备 不完整物品准备 不齐全交接单填 写不完整交接单未 存档总计11610106211462258943225331896342143累计件数59272513954142累计百分比41.55%60.56%78.17%87.32%93.66%97.18%100.00%100.00%项目查检300位入院患者， 历时15天，统计得出抢 救室患者入院交接规范 的人次：80.33次/百人某院抢救室病人入院交接不规范的柏拉图分析改善重点柏拉图的各 个类
8、别之间 不能有交叉某院分析急诊住院病房交接不完整的鱼骨图分析交接内容 不完整物工具环境人 经验不足惯性思维未按交接规范执行需立即转移交接内容多无急诊关注重点项目不全归档不恰当 过敏史无提醒急诊检验检查结果病区无法查阅使用纸质病历仪器报警红灯响被打断家属咨询交接单不合理 抢救室护士患者病情危急无急诊电子病 历系统 信息系统不完善交接受干扰：表要因某院分析急诊住院患者病情评估不正确的鱼骨图分析病情评估 不正确方法环境无统一评估表评估方法依赖经验仪器报警红灯响被打断人医生凭经验评估轮转医生多评估模式工具缺乏 交接受干扰：表要因患者周转快病情变化凭经验评估低年资护士多护士患者评估结果无法共享医护各自评
9、估无智能信息系统某院分析急诊住院电话确认不准确的鱼骨图分析住院电话 确认不准确方法环境人 经验不足责任心不强表达能力不强无电话交接规范仪器报警红灯响被打断交接方式不统一急诊护士 责任心不强认知不足病区护士病区环境嘈杂受干扰：表要因红灯响被打断抢救室环境嘈 杂受干扰仪器报警认知不足沟通对象 不正确交接双方未互留联系方式沟通不良未使用 规范用语时间病人负性事件名称病人精神 状态输注液 性质责任人医院科室护理相关负性事件记录表白天 夜间意外拔管发生率责任护士的 工作时间意外拔管发生率5y3- 5y1- 3y1y平静 躁动意外拔管发生率发生时间病人状态营养液意外拔管发生率输注液性质药液该科室护士长收集
10、变革前3个月 和变革后各3个月的数据：空肠置 管例数意外拔 管例数(粗)意外 拔管率变革前451419.31%变革后460347.39%以下的结果能否说明变革的效果？为了提升护理人员的技能，降低空肠留置管的意外拔出率， 医院科室调整了冲管和封管的方法。试问：如何评价这一方法调 整对降低空肠留置管意外拔出的作用？9.31%7.39% 如果出现以下情况，上面的计算结果能否说明变革的效果？情况一：变革前3个月采集的病例中，45%的病例精神处于躁 动状态，而变革后3个月采集的病例中，处于躁动状态的病例 只占20%情况二：变革前，一直有6名实习护士在科室参与护理工作； 变革后一周，这批实习生的实习期结束
11、，离开了科室情况三：变革前，科室一直使用Q厂家的封管液；变革一个 月后，由于某种原因，科室更换了封管液的品牌，改为由Z 厂家提供 如果采集到的数据中，病例精神状态的结构在改革前后存在显著 差别；且有证据显示“病人的精神状态”是影响意外拔管率的重 要因素，则可以分别比较“平静状态”和“躁动状态”病例的意 外拔管率 假定收集到的数据经分层整理后结果如下表。则您认为该科室的 变革措施是否有效？时点病例的 精神状态空肠置管例数意外拔管例数意外 拔管率改革前躁动2032813.79% 平静24814 5.65% 小计45142 9.31% 改革后躁动921314.13% 平静36821 5.71% 小计46034 7.39%躁动病例的意外拔管率平静病例的意外拔管率躁动+平静病例的意外拔管率思考：变革没有收到预期效果，怎么办？PDCAPDCAP评估的结果说明本次冲管和封 管方法的调整，对防范意外拔 管没有明显效果需要分析造成此种结果的原因 ，而后调整干预措施，重新制 定质量改善计划本次变冲管和封管方法未能 成功降低意外拔管率冲管和(或) 封管方法并 非造成意外 拔管的主要 原因变革冲管和( 或)封管方法 依然不到位新的质量改善方案值得关注的资源：中卫护研院公开课医院敏感性护理质 量指标的测量实践活 动冯志仙护理质量的聚焦 与分析杨磊
