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1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理14、原发性肝癌 患者护理2、胆道疾病 患者护理1、门静脉高压 患者护理3、肝脓肿患者护理5、胰腺疾病患者护理2第一节 门静脉高压症 病人的护理3学 习 目 标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身 体状况）及护理措施。熟悉：门脉高压症患者的病理变化特点 。了解：门脉高压症患者的病因和治疗。4定义：门静脉高压症是指门静脉血 流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力 增高，继而引起脾大及脾功能亢进、 食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出 血、腹水等一系列表现的临床病症。5门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa （1324cmH2O），当门静脉血流 受阻、血液淤滞、压
2、力24cmH2O 时，称为门静脉高压症。6病因与发病机制肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所 致的肝内型门静脉高压症，在我国最 为多见。此外，肝外门静脉血栓形成 、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压 迫等也可造成肝前型门静脉高压症。 7门静脉压力增高可引起3方面的病理生 理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增 生可致不同程度的脾功能亢进。消化器 官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张 ，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重 要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早 、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管 滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受 阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使 血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利
3、尿激素增加等多种因素促成腹水形成。 8【护理评估】 （一）健康史询问病人有无肝炎与肝硬化、血 吸虫病病史；对于门静脉高压症上消 化道大出血病人，注意询问有无劳累 、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、 用力排便、负重活动等诱发因素。 9（二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进 体检可见不同程度 的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞 及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。2门-腔静脉交通支曲张表现 食管胃底曲 张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症 ，出血量大，一次可达10002000ml，表现为 呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血 因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等， 出血常难以自止。103腹水 是
4、肝功能损害的表现。病人 出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4其他表现 如营养不良、蜘蛛痣、 肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房 发育、睾丸萎缩等。 11（三）心理-社会状况门静脉高压症多为肝硬化所致，病 程较长，经久不愈，病人多有不同程 度的焦虑表现，合并上消化道大出血 时，更是精神紧张，有恐惧感。12（四）辅助检查1血常规检查 在脾功能亢进时，全血 细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明 显。2血生化检查 肝功能检查可见血清清 蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例 倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查 可观察到曲张的 静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超 可确定有无肝硬化、脾肿大和 腹水，了解门
5、静脉直径及血流方向。 13（五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃 底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大 或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起 的顽固性腹水，常须采取外科手术治 疗。141食管胃底曲张静脉破裂出血的手术手术方式有以下2类： （1）断流术：是在脾切除的同时，阻断 门奇静脉的交通支反常血流，从而 控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血 。常用的手术方式是贲门周围血管离 断术，即切除脾，同时彻底切断、结 扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 15断 流 术16（2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉 系的主要血管进行手术吻合，使压力较高 的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门 静脉压力，预防出
6、血。常用手术方式有门 腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾 肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分 流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液 灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部 门静脉血未经肝处理而直接流入体循环， 易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血 率也较高。17分 流 术182脾大合并脾功能亢进的处理 对严重 脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术 ，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝 硬化病人疗效较好。 3顽固性腹水的处理 可采用腹腔-静 脉转流术。19【护理诊断及合作性问题】 1恐惧 与长期患病或突然大量呕血， 病情危重有关。 2营养失调：低于机体需要量 与肝功 能损害、胃肠消化吸收功能不良、出 血等因素
7、有关。 3有体液不足的危险 与食管胃底曲张 静脉破裂出血有关。 4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉 血栓形成。 20【护理措施】 （一）一般护理 1注意休息 术前保证充分休息，必要时卧 床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝 功能。 2饮食护理 给予病人低脂、高热量、高维 生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量， 但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后 在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改 为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质 摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过 热饮食；忌烟酒。 213预防出血 为预防食管胃底曲张静脉 破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐 、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的 因素；避免干
8、硬食物或刺激性食物（ 辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热； 口服药片应研成粉末冲服。手术前一 般不放置胃管，必要时选细软的胃管 ，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病 人徐徐吞入。 224加强营养，采取保肝措施 营养不 良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基 酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及 凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补 充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A 、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意 补充维生素B、C，避免使用巴比妥类 、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。 手术前35日静脉滴注GIK溶液（每 日补给葡萄糖200250g，并加入适量 胰岛素及氯化钾）。 235分流术后护理 为预防分流术后血管 吻合口破裂出血，
9、术后48小时内取平 卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔 ；一般术后卧床1周，做好相应生活护 理；保持排便排尿通畅。分流术后短 期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高 。 24（二）病情观察术前注意观察病人有无呕血、黑 便等出血征象，发生时及时通知医生 ，配合抢救。术后密切监测体温、脉 搏、呼吸、血压等基本生命体征，注 意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓 形成等并发症的发生。25（三）治疗配合1预防感染 遵医嘱术前2日使用广谱 抗生素；护理操作要严格遵守无菌原 则。术后继续应用抗生素预防感染； 做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及 时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较 差者可进行病室隔离，防止交叉感染 。262分
10、流术前准备 术前23日起口服新 霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨 的产生，以预防术后肝性脑病；术前1 日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫 血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检 查明确肾功能正常。 273防止脾切除术后静脉血栓形成 术后 2周内定期复查血小板计数，如超过 600109/L时，考虑给予抗凝处理，注 意用药前后的凝血时间变化。脾切除 术后一般不再使用维生素K及其他止血 药物。 284腹腔引流管护理 左侧膈下易积血积 液，如引流不畅可致左侧膈下感染。 故膈下引流管要保持通畅，必要时接 负压吸引，注意观察并记录引流液的 量及性状。每日更换引流接管时注意 无菌操作。一般术后23日，引流量减 少
11、至每天10ml以下，色清亮，即可拔 管。 5急症护理 发生出血性休克时，应积 极配合进行抗休克治疗的有关护理。 29（四）心理护理及时了解病人心理状态，有针对 性地做好解释工作，多给予病人安慰 和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和 恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺 利康复。30（五）健康指导指导病人保持心情愉快；保证足够 休息，避免过度劳累；做好饮食管理 ，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强 的食物；按医嘱使用保肝药物，定期 来医院复查。 31第二节 胆道疾病患者的护理32学 习 目 标 掌握：胆道疾病的临床特点（身体状况） 及护理措施。 熟悉：胆道疾病的辅助检查和治疗方法。 了解：胆道疾病的病因和发
12、病机制。33概 述 胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道 蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前 两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为 严重，而且病死率较高。胆道感染可引起 胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感 染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石 病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染 之间相互联系，相互影响，互为因果。 34【病因与发病机制】 胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病 率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率 比胆管结石高。 按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石 和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要 成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈 过饱和状态，因而发生沉淀和结
13、晶；胆囊收缩 功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆 色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、 胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。 35 按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆 管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约 占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇 结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外 胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素 为主的混合性结石。 36解剖结构37生理功能胆汁胆总管胆囊38胆石的分类（成分）394041胆石易发的部位胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝管分叉处42 根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石 性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊 炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积 ，继发
14、细菌感染而发病；非结石性胆囊炎 较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行 传播而引起。 43 急性胆囊炎的病理类型分3型：急性 单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于 粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；急 性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层 ，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏 死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性 渗出物；急性坏疽性胆囊炎：病变进 一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫 囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿 孔和胆汁性腹膜炎。 44 急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化 ，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆 囊炎。45急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各 种原
15、因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出 不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充 血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变 进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性 梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内 充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆 源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见 为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄 、胆管及壶腹部肿瘤等。 46 胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道 后造成的，多见于儿童和青少年。蛔 虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸 。当其寄生环境发生变化时，如胃肠 道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱 虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠， 如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习 性的蛔虫即可钻入胆道。47胆
16、道蛔虫病突发上腹剑突下钻顶样绞痛持续时间很短，发作有间歇期特征：症状严重而体征轻微（不一 致）48【护理评估】 （一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病 人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖 及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是 否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有 无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应 注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生 活环境的卫生状况。 49（二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎 （1）静止性胆囊结石：约20%40%的 胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查 或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结 石。 50 （2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结 石，主要表现是：胆绞痛：多于饱 餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于 上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向 右肩胛部和背部放射。多伴有恶心 、呕吐。发热。病程早期可出现 墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及 肿大的胆囊
