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1、高血压社区规范化 管理与药物治疗卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 讲者：刘王明高血压社区规范化管理 的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果卫生部“全 国高血压 社区规范 化管理项 目”教材全球高血压状况 (WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）l中国每年300万人死于心血管病 l全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人高血压
2、的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水 平升高高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据高血压病人多: 2亿人高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩我国慢性病发病及就诊情况 -2007中国心血管病报告1.估计我国心血管病现患2亿3千万人2.每年新发脑卒中200万，累计存活700万人3.每年新发心梗50万，累计存活200万人4.2003年慢性病就诊人数共5.74
3、亿人次：l糖尿病 0.33亿人次-l恶性肿瘤 0.46亿人次-l脑血管病 0.93亿人次-l心脏病 1.65亿人次-l高血压 2.37亿人次-2003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计 高血压27987366 冠心病133131264 脑卒中207199405 肺心病292150 风心病231134 糖尿病9474168不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L（220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C80次
4、/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动
5、脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。常用二氢吡啶类钙拮抗剂5-10 qd 络活喜 氨氯地平4 6 qd 乐西平，司乐平 拉西地平40 q12h 佩尔地平 尼卡地平3060 qd拜新同，欣然 控 释 片10/ 1020 q12h , q8h 舒麦特/尼群地平 尼群地平2.510 qd 波依定，康宝得维 非洛地平1020 q12h 长效心痛定，伲福达 缓 释 片1020 q8h 心痛定 硝苯地平常用剂量（mg） 用法常见商品名药物名称左旋氨氯地平施慧达 玄宁2.5-5.0 qd血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各
6、级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。降压药物的选择（1）分 类类 适 应应 症禁忌症强 制 性 可 能利尿剂剂（噻嗪类噻嗪类 ）充血性心力衰竭 老年高血压压 单纯单纯 收缩缩期高血压压痛风风 妊娠利尿剂剂（袢利尿 剂剂）肾肾功能不全 充血性心力衰竭利尿剂剂 (抗醛醛固 酮药酮药 )充血性心力衰竭
7、 心肌梗死后肾肾功能衰竭 高血钾钾受体阻滞剂剂心绞绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠2-3房室传导传导 阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病周围围血管病糖耐量低减 经经常运动动者 或运动员动员降压药物的选择（2）分 类类 适 应应 症禁忌症强 制 性可 能钙钙拮抗剂剂(二氢氢 吡啶类啶类 )老年性高血压压 周围围血管病 妊娠 单纯单纯 收缩缩期高血压压 心绞绞痛 颈动颈动 脉粥样样硬化快速型心律失常 充血性心力衰竭钙钙拮抗剂剂 (维维拉帕米，地尔 硫卓)心绞绞痛 颈动颈动 脉粥样样硬化 室上性心动过动过 速度房室 传导传导 阻滞充血性心力衰竭降压药物的选择（3）分 类类 适 应应 症禁
8、忌症 强 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室功能不全 非糖尿病肾肾病 糖尿病肾肾病 蛋白尿妊娠 高血钾钾 双侧肾动侧肾动 脉狭窄ARB糖尿病肾肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚妊娠 高血钾钾 双侧肾动侧肾动 脉狭窄受体阻滞剂剂前列腺增生 高血脂体位性低血压压充血性心力衰竭临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂；白色为优选组合； 黄色为慎用组合药物联合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 200
9、7 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药; ;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素 受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素 受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些 复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。例如降压0号由利血平0.
10、1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯 蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利 血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿 剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼 屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、 痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药 的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿 剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标低危组组方案 01高血压压1级级无危险险因素l非药药物治疗疗； l小剂剂量或常规规量利尿剂剂，或钙钙拮 抗剂剂，或
11、ACEI / ARB； 或 -阻 滞剂剂； l未达标标，小剂剂量利尿剂剂+小剂剂量 钙钙拮抗剂剂，或ACEI； l3个月随诊诊1次； l监测监测血压压、危险险因素。l BP1.0mmol/L l甘油三酯酯1.1 mmol/L l甘油三酯酯：1.5 mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标很高危组组方案09高血压压 合并有脑脑血管病史(非急性期)l非药药物治疗疗； l常规规量利尿剂剂； l小剂剂量利尿剂剂+ACEI； l 钙钙拮抗剂剂或ARB l 脑脑血管病其它常规规治疗疗； l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l每半个月随诊诊1
12、次； l监测监测血压压和干预预危险险因素。l BP130/80 l老年人SBP150很高危组组方案10高血压压 合并冠心病l非药药物治疗疗； l稳稳定性心绞绞痛时时首选选阻滞剂剂或长长效钙钙拮 抗剂剂； l急性冠脉综综合征时选时选用阻滞剂剂和ACEI； l心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂剂或醛醛固 酮酮拮抗剂剂； l 冠心病其它常规规治疗疗； l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l每半个月随诊诊1次； l监测监测血压压、血脂；干预预危险险因素。l BP130/80 l控制心绞绞痛发发 作 l避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目
13、标很高危组组很高危组组方案11方案12 高血压压+慢性心衰高血压压+慢性肾肾病l非药药物治疗疗； l症状少者用ACEI和阻滞剂剂； l症状多的可用ACEI、阻滞剂剂、ARB或醛醛 固酮酮拮抗剂剂,常与袢利尿剂剂合用； l慢性心力衰竭其它常规规治疗疗； l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l控制体重及限盐盐； l每半个月随诊诊1次； l监测监测血压压、心功能。 l非药药物治疗疗； l首选选ACEI或ARB； l,常与CCB或袢利尿剂剂合用； l慢性肾肾病其它常规规治疗疗； l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l每半个月随诊诊1次； l监测监测血压压、肾肾功能。l BP120/80 l
14、心衰基本平稳稳lBP130/80 l肾肾功基本平稳稳高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标高危组组高危组组方案13方案14 老年高血压压妊娠高血压压l非药药物治疗疗； l小剂剂量利尿剂剂、ACEI、ARB、钙钙拮抗剂剂, l常规规量利尿剂剂、ACEI/ARB、钙钙拮抗剂剂, ； l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l每个月随诊诊1次； l监测监测坐立位血压压、心率。l非药药物治疗疗； l肼肼苯哒嗪哒嗪25-50mg, 每日3次； l阿替洛尔12.525mg,每日 2次 l依拉地平2.5mg, 每日2次 l避免用ACEI/ARB或利尿剂剂；
15、 l病情恶恶化随时请时请会诊诊或转诊转诊； l每半个月随诊诊1次； l监测监测血压压、胎儿情况。l BP150/90 l基本平稳稳lBP140980 l基本平稳稳难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。u假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。u真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂 高血压急症处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在
