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1、n甘露醇的规范应用及脑出血的诊 疗流程n就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死 时，很大一部分现场急救的医务人员都会 立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说 明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁 用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否 则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。n据说有脑溢血病人死亡后家属以医院使用 甘露醇状告医院而获胜的例子 甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿- 脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩 张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时 内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发 生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露 醇的患者（17.2%） n2007年美国心脏学会/
2、美国卒中学会脑出 血指南指出,甘露醇的主要问题是减少血容 量和引起高渗状态,推荐渗透浓度为 300320 mOsm/kg。 n有研究指出，当病人血浆渗透压 330mOsm/L时，应停止使用，此时无论 给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水 作用。n美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合 渗透压测定进行甘露醇治疗。康奈尔大学 Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间 ”,即在手术前短时间应用甘露醇可为外科 治疗赢得更多时间。甘露醇的药理机制和特点甘露醇静 脉注入机体后，血浆渗透压 迅速提高，其主要分布在细胞外液，仅有 一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化 为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速
3、滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的 再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾 血流量，从而产生利尿作用。甘露醇的药理机制和特点甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增 加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降 低颅内压。 甘露醇的药理机制和特点甘露醇的降颅压作用，不是单纯的利尿 ，而是主要在于造成血液渗透压增高，使 脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿 、降低颅内压。甘露醇的药理机制和特点一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3 小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。 常用剂量为0.25-0.5克/kg.次 成人一次用量 。甘露醇的副作用临床实践证明，甘露醇除了 能引起低钾等电解质紊乱， 也可诱发或加重
4、心衰、血尿 、肾功不全、肾功衰竭等。 甘露醇可使正常血脑屏障开 放。脑出血时甘露醇作用机制及时机 选择 随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行 性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增 高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿 形态等因素有关。 脑出血时甘露醇作用机制及时机 选择从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平 衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过 程约需26小时。在这段时间内应用甘露 醇是危险的。脑出血时甘露醇作用机制及时机 选择高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗 透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿 成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅 内压的动态变化，根据具体情况使用 脑出血时甘露醇作用
5、机制及时机 选择一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应 十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露 醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露 醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用” 不规范应用甘露醇的后果 病灶区脑水肿加重 颅内出血加重 3. 颅内压反跳明显 病灶区脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于血 脑屏障的完整性，甘露醇只 能移除正常脑组织内的水分 ，而对病损的脑组织不仅没 有脱水作用，而且由于血脑 屏障破坏，甘露醇可通过破 裂的血管进入病灶区脑组织 内，造成病灶内脑水肿形成 速度加快，程度加重 病灶区脑水肿加重对于脑缺血患者，由于缺血 区血管的通透性增强，甘露 醇分子易由血管内进入缺血 区细胞间隙，同
6、时由于甘露 醇不能够被代谢，过多的积 聚导致逆向渗透，从而使缺 血区水肿加重病灶区脑水肿加重临床动物试验也证实使用5次以前有降低 脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而 加重。 颅内出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过 程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而 停止 颅内出血加重随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于 临床后发现，大约有38%的脑出血患者的 血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时 内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了 机体本身的因素外，主要与不恰当的使用 甘露醇有关 甘露醇造成出血加重的主要原因甘露醇造成脑出血加重的主要原因是什 么？甘露醇造成再出血的主要原因
7、 甘露醇使血肿外的脑组织脱 水后，可使血肿-脑组织间的 压力梯度迅速加大，脑组织 支撑力下降，压迫止血作用 减弱，从而使早期血肿扩大 甘露醇造成再出血的主要原因另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收 入血液内发生短时的高血容量，使血压进 一步升高，加重活动性脑出血甘露醇造成再出血的主要原因甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组 织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿 形成速度加快，程度加重不推荐甘露醇用作预防脑水肿 有脑水肿不一定有颅高压；用甘露醇的目 的是降低颅高压、防止脑疝、减轻脑损伤 ；2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅 高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅 助治疗，为手术减压争取时间
8、。 n3.颅内压反跳明显n当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液 渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑 组织内移动颅内压重新升高。 面对脑出血患者怎么办？建 议 脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳 定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（ 近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg 是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措 施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定 ，严密监测神志、瞳孔的变化。 分别于6小时及24小时 后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表 现、生命体征稳定，应继续观察；如果出现颅高压表现 如头痛、呕吐等可于发病
9、6小时后最好是24小时后使用 甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症 状。 建 议 在发病6h内观察期间若出现意识障碍加 深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑 外科会诊，如有手术指征，在准备手术的 同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手 术争取时间（欧美指南均强调如此） 建 议 若入院后即出现严重颅高压表现需手术 者，无论发病时间长短，应立即应用大剂 量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手 术争取时间 要 求 脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小 ，需立即请脑外科会诊； 要 求 如入院时出血量符合手术指征（如壳核 30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血 并发急性梗阻性脑积水、脑
10、室铸型），无 论发病时间长短，需立即脑外科会诊要 求在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化， 监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼 吸； 发病2小时以内者，每15分钟监测一次； 发病26小时者，每30分钟一次； 发病624小时者，每1小时一次。 如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查 CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊。 脱水剂的应用原则 1) 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱 水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的 动态变化，及时调整治疗方案。 脱水剂的应用原则2) 有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线 结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升 ，静脉滴注，q4-6h，并观察病情
11、和意识障 碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解 ，以便调整用量和用药间隔时间脱水剂的应用原则3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐 渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直 样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加 重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静 脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加 用速尿40mg，每日12次，以上两药可同 时或交替应用。 脱水剂的应用原则4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑 梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者， 如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、 影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压 ，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并 严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请 神
12、经外科会诊。 脱水剂的应用原则5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意 识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引 起。 脱水剂的应用原则6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头 痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者， 尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱 水剂。 脱水剂的应用原则7)脱水剂一般应用57天。但若合并肺部感 染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺 氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应 用时间可适当延长 脱水剂的应用原则8) 避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或 10%糖水；必要时可应用高渗盐水。 脱水剂的应用原则9) 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达 到了脱水的目的，又要预防过度脱水
13、所造 成的不良反应，如血容量不足，低血压， 电解质紊乱及肾功能损害等 脑出血时治疗方案的选择 根据出血部位及出血量 决定治疗方案 根据出血部位及出血量决定治疗方 案 基底节区出血：小量出血可内科保守治 疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑 出血15ml）可根据病情、出血部位和医 疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清 除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除 血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科 行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 根据出血部位及出血量决定治疗方 案 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml， 或直径3cm，或合并明显脑积水，在有 条件的医院应尽快手术治疗。根据出血部位及出血量决定治
14、疗方 案 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病 出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形 引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 根据出血部位及出血量决定治疗方 案 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内 科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形 ），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。脱水指征的把握n1、以下情况适宜脱水治疗： （1）当患者出现颅内高压症时（头痛、 呕吐、意识障碍） （2）影象学上显示病变广泛 （3）脑卒中病灶大 （4）脑水肿明显 （5）脑室受压 （6）脑疝强烈脱水脱水指征的把握n2、下列情况不宜进行脱水治疗： （1）脑卒中病灶小 （2）无明显脑水肿 （3）远离中线结构 （4）无颅内高压表现滴速问
15、题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越 强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病 。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者 ，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的 血容量升高可能引起急性心功能不全 ,过多的利 尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增 高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴 速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定 用量问题 临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急 性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。(2)目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并 心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾
16、 负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏 有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似 ，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 用量问题 (3)一定剂量范围内，用量小脱水降颅压 作用就小，用量大、滴速快其副作用就相 应增高。应根据患者的具体情况认真对待 。小灶出血，无颅高压表现可不用甘露醇 。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿 可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础 疾病。用量问题(4)有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的 要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适 当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心 ，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明 125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试 验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加， 有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300- 320mOsm/L之间用量问题使用时间： 一般73天，个别严重者 143天 结束语谢 谢
