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1、高血压治疗新挑战高血压治疗新挑战 收缩压治疗与达标收缩压治疗与达标山东大学齐鲁医院张运 院士 不同年代不同年代JNCJNC指南对收缩压逐渐重视指南对收缩压逐渐重视提出SBP较DBP重 要SBP和DBP 同样重要不再强调DBP为主要 依据，但DBP依然较 SBP重要以DBP为主 要诊断依据以DBP为主 要诊断依据高血压 140/90单纯收缩期高 血压SBP160 DBP100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85高血压： 160/95 正常高限： 130-139/85-89高血压： 140/90单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP160mmHg, DP16
2、0mmHg, DP95mmHg 尼群地平（尼群地平（10-4010-40mg/day), mg/day), 必要时依那普利、克尿噻；必要时依那普利、克尿噻； 平均治疗平均治疗4 4年年The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 The Lancet, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 收缩期血压 (mmHg)SystSyst- -EurEur 平均平均坐位收缩期血压坐位收缩期血压0安慰剂 (n=2,297)活性药治疗 (n=2,398) 1234年P0.001每100名患者事件数SystSyst-
3、 -EurEur 初级初级终点：致死和非致死卒中终点：致死和非致死卒中安慰剂 (n=2,297)活性药治疗 (n=2,398) 01342P=0.003年总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降 42% 42% （P=0.003P=0.003）；）；非致死性卒中下降非致死性卒中下降 44%44%（P=0.007)P=0.007)相对危险降低百分率 (95% CI)卒中心梗活性活性治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组慢性心衰总死亡42%42% P=0.00329%29%31%31% P0.00114%14%所有心血管 事件30%30%Syst-Eur 研究研究心血管疾病终点心血管疾病终点SystSyst
4、-China-China Systolic Hypertension in ChinaSystolic Hypertension in China 2394 2394名，名，1988-19921988-1992 入选标准：入选标准：SBPSBP 160mmHg, DBP 160mmHg, DBP 95mmHg 95mmHg 尼群地平（尼群地平（10-4010-40mg/day , mg/day , 必要时卡托普利必要时卡托普利、克尿噻）克尿噻） 平均治疗平均治疗4.54.5年年J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 SystSyst-China-Chin
5、a: : 结果结果*P=.01; P=.003; P=.03; 355:865-872.2000;355:865-872.危险性降低危险性降低 (%) (%)总死亡率总死亡率40403030202010100 01313 ( (P P = 0.02)= 0.02)心血管疾心血管疾 病死亡病死亡1818 ( (P P = 0.01)= 0.01)心血管心血管 事件事件2626 ( (P P 0.0001) 0.0001)致死致死/ /非致非致 死脑卒中死脑卒中3030 ( (P P 0.0001) 0.0001)致死致死/ /非致死非致死 冠脉事件冠脉事件23 23 ( (P P = 0.001
6、)= 0.001)SHEP, SHEP, SystSyst-EUR, -EUR, SystSyst-China -China 三个临床试验的三个临床试验的MetaMeta分析（分析（N=15693)N=15693)SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL治疗更好治疗更差0.51.01.5SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL所有心血管 临床终点 199:289 137:186 74:94 410:56932%SD 5 2P=0.001致死和非致死卒中 103:159 44:77 45:59 195:29537%SD 6 2P=0.00125%SD 8 2P=0
7、.004SHEP SYST-EUR SYST-CHINA ALL致死和非致死性心梗 （包括猝死） 90:112 59:77 33:44 182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3收缩压的治疗与达标收缩压的治疗与达标从降压临床试试验中的启示 收缩压达标治疗的注意点:1. 降压要达标2. 钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物3. 合理的联合用药十分重要ESH/ESCESH/ESC指南：不同种类药物适应症指南：不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CHF/CHF/老年老年/ /ISHISH/ /黑人黑人 袢利尿剂袢利尿剂 肾功能不全肾功能不全/ /CHFCHF 醛
8、固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 CHF/CHF/心梗心梗 - -阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛/ /心梗心梗/ /CHF/CHF/妊娠妊娠/ /快速心律失常快速心律失常 CCBCCB（DHPDHP） 老年老年/ /ISHISH/PVD/PVD/心绞痛心绞痛/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/ /妊娠妊娠 CCB CCB（非非DHPDHP） 心绞痛心绞痛/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/ /室上性心动过速室上性心动过速 ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV功能不全功能不全/ /心梗心梗/ /非非DN/1DN/1型型DN/DN/蛋白尿蛋白尿 ARB 2 ARB 2型型DN/DN/糖尿病微蛋白尿糖尿
9、病微蛋白尿/ /蛋白尿蛋白尿/ /LVH/ACEILVH/ACEI所致干咳所致干咳 阻滞剂阻滞剂 BPH/BPH/高脂血症高脂血症老年、收缩期高血压治疗的一线用药老年、收缩期高血压治疗的一线用药 钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效） 利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）CCBCCB降低收缩期高血压最有效降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005Am J Am J HypentensHypentens 2001,14:241 2001,14:241 SBPSBP mmHgmmHg正常及高血压组不同药物对小动脉的扩张作用Schiffrin
10、 E and Deng L. J Hypertens 19960255075100小动脉扩张 (%)Atenolol高血压正常血压*拜新同*p0.05 vs 正常血压组 *p0.01 vs 正常血压组 or 拜新同组拜新同改善前臂血流优于利尿剂Muiesan M et al. Hypertension 1999 *p0.001 vs baseline0510NifedipineHydrochlorothiazide前臂血流 (% 直径改变) *Baseline2 MonthsBaseline2 Months拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂 INSIGHTIN
11、SIGHT大型临床试验证实大型临床试验证实173 mmHg 173 mmHg138 mmHg 138 mmHg 200190180170160150140130mmHg用药前用药后PROGRESSCAPPP INSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE拜新同是最有效降低老年收缩期高血压拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATHMATH大型临床试验证实大型临床试验证实MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system i
12、n the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S. 老年人降压治疗目标：老年人降压治疗目标：140/90140/90mmHg mmHg 老年人降压要求：老年人降压要求：降压过程平稳降压过程平稳更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性拜新同拜新同 拥有最高的拥有最高的T/PT/P比率，降压最平稳比率，降压最平稳1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:42
13、5100%舒张压氨氯地平拜新同收缩压 舒张压收缩压舒张压非洛地平缓释片T/P比率75%50%25%0%FDA对长效降压药T/P比率的最低要求101101.8 .8 88.288.263.063.067.067.029.029.025.025.0收缩压拜新同拜新同 2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压拜新同拜新同 对代谢的影响优于利尿剂对代谢的影响优于利尿剂- -INSIGHTINSIGHT研究证明研究证明 患者百分数(%) 01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同 利尿剂联合用药89105.97.66.4 1.36.2 1.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 000
14、1p0. 0001p0. 00017.7 5.6100心率80604020-4 Year 1周-2/0 024812 18 367087Year 2Year 4121 138173 190225 242 End Year 3拜新同拜新同 无反射性儿茶酚胺刺激作用无反射性儿茶酚胺刺激作用- -INSIGHTINSIGHT研究证明研究证明拜新同 利尿剂联合治疗拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平拜新同减少交感神经活性的刺激作用，优于非洛地平010050300035周周6血浆NA浓度 pg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，C
15、an J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250 200150非洛地平缓释片拜新同平稳降压优于非洛地平拜新同平稳降压优于非洛地平Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血压血压 小时小时拜新同拜新同 非洛地平缓释片非洛地平缓释片拜新同拜新同 减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平Jacqes de champlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次给药治疗6周后*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比观察所持
