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1、小儿结核病 (tuberculosis in children)重庆医科大学儿童医院感染消化科 全球处于结核病紧急状态!世界上最受忽视的健康危 机!WHO对全球结核病疫情 调查结果全球有1/3的人已经感染结核菌；每年新增结核病例800万；每年因结核病而死亡的病例300万 ；感染率最高地区为非洲，其次为东南亚；发达国家结核病发病也同样出现回 升。我国结核病发病情况建国初期结核患病率为5，死亡率200/10 万；60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万 ；90年代结核患病率为523/10万，死亡率为 21/10万，每年结核病人死亡达23万人；2000年结核病发病率107/10万，每年新增病 例
2、136.5万，涂阳发病率46/10万；中国结核病发病率在全球22个结核病高负担 国家中排列第2位；重庆儿童医院1996-2006 年结核病住院情况1996年 75 例 1997年 65 例 1998年 72 例 1999年 94 例 2000年 93 例 2001年 120 例 2002年 152 例 2003年 178 例 2004年 188 例 2005年 208 例 2006年 186 例小儿结核病特点一 重症感染多。 二 组织与器官对结核菌有高度敏感 性。1、 肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症 反应。2、 肺外表现：多发性浆膜炎等。PPD反应大多呈强阳性反应 。 三 淋巴系统广泛波及
3、。 四 有全身播散倾向。五 原发病灶部位特殊性。 六 大多数预后良好。 七 大多有明确的结核接触史。 八 年龄越小，PPD试验的价值 越大。原 发 型 肺 结 核 (primary pulmonary tuberculosis) 原发型肺结核是结核杆菌 初次侵入肺部后发生的原发感染。原发型肺结核包括原发综 合征(primary complex)及支气管 淋巴结结核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。 病理（Pathology） 结 核 菌 肺 原发灶 支气管淋巴结结核 部位 以右肺多见 肺上叶底部肺下叶上部 病理（渗出、增殖、坏死） 淋巴管
4、炎 原发综合征典型支气管淋巴结 结核不典型病理转归 （Pathologic development） 结核菌原发型肺结核好转 进展 恶化吸收 原发病灶扩大形成空洞 血 行播散 硬结 胸膜炎 钙化 支气管淋巴结肿大 粟 粒性结核支气管淋巴结周围炎吸收硬结硬结硬结硬结钙化钙化空洞胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎肺节段性病变粟粒性肺结核临床表现 (Clinical (Clinical manifestations)manifestations) 大多数无症状部分患儿有下列表现：1、结核中毒症状:较大儿童婴幼儿及重症患儿 2、呼吸道表现：症状轻、体征不明显（ 肺部体 征与肺内病变不一致） 3、压迫症状：压
5、迫气管分叉处、支气管 4、肺外表现 5、其他诊 断 (Diagnosis)(Diagnosis) 一 流行病学史 ：大多有结核接触史、否认卡介苗接种史。 二 临床表现 ：长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦 。尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后。 三 PPD： 强阳性及阴性转阳性或3岁以下阳性者具有 诊断价值。 四 胸部X线检查：诊断的主要 依据胸部正侧位片1、 原发综合征：图1、图2、图32、 支气管淋巴结结核可分为炎症型、结节型、微小型。 原发综合征原发综合征原发综合征支气管淋巴结结核（炎症型）支气管淋巴结结核（结节型）治 疗（Treatment） 1、 抗结核治疗的原则：早期、适量、规则
6、、联合、 全程2、抗结核治疗方案：(1)无明显症状的原发型肺结核：方案: INH + RFP 和(或) EMB疗程：1年 6-9月 3-6月 (2)活动性原发型肺结核:方案: INH + RFP + PZA + SM疗程：1-1.5年 9月 6月 3月3、抗结核药物的副作用：异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状利福平：肝损害、胃肠道反应吡嗪酰胺：肝损害、关节炎链霉素：耳毒性、肾毒性 乙胺丁醇：球后视神经炎总 结 (Summary)儿童时期结核病的特点(重点、掌握 ） 原发型肺结核病理（熟悉、了解）病理转归（熟悉、了解）临床表现（重点、掌握）诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）结核性脑膜炎
7、（tuberculous meningitis） 结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生结脑, 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。 发病机理（ pathogenesispathogenesis）结核性脑膜炎的发生有三种方式 ：结核杆菌全身血行播散的结果 颅内隐匿病灶的破溃 直接蔓延 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形 成 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ） 病 理（Pathology）1、 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、 干酪样坏死、形成结核结节。2、 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。颅神
8、经损害: VII，III，VI。3、 脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏 死。In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 4、脑血管 早期急性动脉炎中晚期闭塞性动脉内膜炎管腔闭塞 脑软化灶脉络膜充血 脑脊液生成增加（早 期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减 少大脑导水管及第 交通性脑积水四
9、脑室以上阻塞阻塞性脑积水 脑萎缩5、脑积水脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑 室室间孔 三脑室 大脑导水 管四脑室 四脑室孔 蛛网膜 下腔左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室血 浆 室间孔第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔临床表现(Clinical manifestations) 一、早期（前驱期）1-2周1、结核中毒症状2、性格改变3、其他 ： 头痛、呕吐此期脑脊液有改变二、中期（脑膜刺激期）1-2周1、 结核中毒症状更明显 2、 颅内压增高3、 脑膜刺激征4
10、、 颅神经损害：图1、图25、 植物神经功能紊乱6、 其他：偏瘫此期脑脊液改变典型左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹 右侧面瘫三、晚期（昏迷期）1-3周1、 一般情况极差2、 昏迷 3、 频繁惊厥4、 水盐代谢失调5、 其他恶病质婴幼儿结脑的特点1、起病急，急性高热，惊厥为首 发症状。 2、病情发展快、病情重。 3、颅内高压症状不明显。 4、脑膜刺激征不典型，而前囟饱 满或膨隆明显。实验室检查（Lab studies） 1、脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分 类、蛋白、糖和氯化物、薄膜涂片、培养2、胸部X线检查常规进行胸片检查3、PPD4、头颅CT或磁共振扫描（MRI）诊 断 (Diagnosis
11、) 一、病史：结核接触史、卡介苗接种史 、既往结 核病史、近期传染病史。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性 格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、脑脊液 ：脑脊液压力增高、白细胞 数增多(数十至数百)、蛋白明显增高、糖 和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌 。 四、胸部X线摄片多有结核病灶。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI）。 鉴别诊断（Differential diagnosis） 一 化脓性脑膜炎二 病毒性脑膜炎三 新隐球菌脑膜炎Cryptococcus is a cause of meningitis, a common c
12、omplication in AIDS. The organisms are usually easy to demonstrate histologically. In this slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules. 并 发 症（Complications）最常见的并发症为脑积水、脑实质 损害、 脑出血及颅神经障碍。 严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、 智力低 下、失明、失语、癫痫等治 疗（Treatment） 一、一般治疗： 二、抗结核治疗：表1、强化治疗阶段 ：方案 INH + RFP + P
13、ZA + SM疗程 3月 3月 3月 3月常用抗结核药:INH RFP PZA SM EMB(mg/Kg/天) 10-30 10-15 20-30 20-30 15-25最大剂量/日 0.4 0.45 0.75 0.752、巩固治疗阶段：方案 INH + RFP + PZA疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年 )RFP 9月PZA 6月SM 3月三、肾上腺皮质激素：常规使用1、作用： 2、药物： 地塞米松、强 的松 3、疗程： 8-12周 四、颅内高压的治疗：1、脱水剂：20%甘露醇甘油果糖2、激素：3、利尿剂 ： 速尿五、脑积水的治疗：1、乙酰唑胺2、侧脑室穿刺引流3、分流手术 六、鞘内注射：适应症、药物、方法 七、对症处理：1、惊厥处理 ：安定、鲁米那2、退热3、纠正水电解质紊乱：低钠血症、 低 钾血症预 后（Prognosis）1、抗结核治疗的早晚2、年龄3、抗结核治疗是否正确4、是否原发耐药菌株感染5、与脑实质损伤程度及有无
