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1、腹腔镜手术的麻醉管理中国医科大学附属盛京医院 麻醉科 孟 凌 新腹腔镜的发展史n1985 德国 Muhe n1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LCn1989，广泛应用于各个脏器手术n1990，同济 夏穗生-信息发表n1991，第一例 云南省 荀祖武 LCn1994，儿科 国 外国 内. . 创伤小 内环境比较稳定，对免疫影响小 恢复快 术后疼痛轻腹腔镜优点缺点并发症麻醉管理复杂多 严重 恶性气腹对机体的影响n气腹和酸碱平衡n呼吸系统的变化n循环的变化n脏器循环n脑n神经内分泌酸硷平衡影响n高碳酸血症nPH下降PHPaCO2BEControl 15min 30min Afte
2、r7.45 7.33 7.198 7.4131455132-1.45 -5.79 -6.03 -2.12肺血管收缩，PAP增加20-30% PaCO2 循环系统 ： 内分泌变化 肾素 血管加压素压迫腹腔脏器血管后负荷增加SVR PVR增加前负荷增加 ？CO2-高碳酸 血症COIAPD心肌抑制I 交感.PaCO2气腹临床表现 ：n1 血压增高， 心率增快n2 严重高CO2 血压降低，心率减慢n3 心肌缺血 心率失常气 栓 纵隔气肿肺动脉脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15)n血管阻力增加n3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降IAP(mmHg) 肝脏(门静脉)肠系膜胃肠肾脏20(动物)2
3、2%27%35-45%21% 23% 7(人)37%60%-尿 14(人)53%PaCO2对脑血流影响（1） ：气腹脑血流影响（2）nPaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管）n脑压增加nCa-jvDO2下降nMAP 增加 微血管痉挛脑组织摄氧和利 用氧的能力降低脑组织细胞水平 氧合不足警惕潜在* 的脑缺氧气管内全身麻醉: 防止误吸（术前抗酸剂）静吸复合麻醉（笑气？） （1）短小手术或新生儿：吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松）（2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）：常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h)肌松维持+醚麻醉选择新生儿和婴幼儿 6mmHg（8mmHg）儿童
4、12mmHg成人LC 12-15mmHg新生儿：左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降 气腹压力我院腹腔镜（200，2-12）98例年龄2月-13岁/体重4KG-45KGn病种： 阑尾炎 38例n 疝 气 41例n 胆总管囊肿 4例n 先天巨结肠 2例n 食道裂孔疝 1例n 幽门肥厚 12例（小）n 成外800例左右手术种类逐渐增加n 妇科600n 腹腔镜术中管理一般管理呼吸管理M7.ppt（控制呼吸）*监测和气腹相关的并发症*操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理通气参数的设定和调整（定容法）设定潮气量（VT）10ml/kg，呼吸次数新生儿 30次/分 10次/分，6月以下 25次/分 5-
5、10次/分6月以上 20次/分 5-10次/分 气道压45mmHg增加呼吸次数 ，PETCO235mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期 值。两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。n机械通气目标: PETCO235-45 mmHgn气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整 PETCO2不超过50 mmHgn 术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸）新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加n 皮下气肿n 气胸n 高碳酸血症（允许性）50mmHg以下正常儿童短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气气腹压不要过大气栓*：少见但严重CO2气腹并 发 症*气栓*n1 心跳骤停和
6、气栓n 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明n CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手 术3例心跳骤停；n HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声 探测大量的肺气栓n SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物 右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常2 CO2气栓的症状与诊断n临床：n中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；n n呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低 至零n n循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心 血管衰竭至心跳停止听诊：心脏磨房样杂音：PetCO2 nTEECVP 气栓：最常见肺反向气栓到脑，冠状血管检查：腹腔镜监测的问题n
7、ECGnBP（MAP，CVP*）nP（HR）nSpO2n*PetCO2n*TEE气腹：通气血流比例失调PetCO2与PaCO2差别 气栓： PetCO2=0无明显肺疾患 PetCO2=PaCO2=PACO2 adult a-etCO2=0.37kPa children a-etCO2=0.133kPaPetCO2小儿PetCO2 监测的问题* PETCO2监测必须用小儿气体监测仪，且于屏幕上显示出垛口样典型PETCO2波形，其示值才正确可信。如波形不对，应查找原因如自主呼吸存在，呼吸环路或气管导管周围漏气，呼吸道阻塞等，应及时纠正。麻醉维持中小儿PETCO2受外界影响容易波动，如手术牵拉挤压，
8、体位，刺激强度，麻醉深度等。结果不准确的原因nVt/VD 的比率相对低n呼吸频率快n高流速新鲜气流对样本稀释n仪器采样速率低于呼吸频率如何改善远端采样（减少新鲜气流的稀释作用 ）降低新鲜气流量0.3L/min(10kg), 0.5L/min(10- 20kg)PaCO2, PaO2, HbCO降低死腔TEEn检查气栓有高度的敏感性nMANN动物实验：n气腹状态下，股静脉注入0.1/ 0.2 /0.4ml/kg气 ETCO2只有在0.4ml/kg能检测到n而TEE能检测到0.1ml/kg气栓的预防及处理n预防：n注气速度1L/MINn腹腔压力小于12MMHGn处理：n停气腹；头低左侧位是气离开右室流出 道；CVP*吸出；吸高浓度氧；体外心脏按 压挤破气栓；高压氧；其他并发症v术后恶心呕吐；静脉麻醉v术后镇痛：n 罗哌卡因局部，n 体 会n 1 肌松要药物应用n 2 不同年龄选择不同的IAPn 3 呼吸参数调整问题（特别是长时间手术）n 4 监测准确n 5 注意严重并发症的发生v加强基础研究:双重影响v食道裂孔疝病例气腹-气胸n
