急性冠脉综合症95幻灯片

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1、急性冠脉综合症-ACS金湖县人医-支步胜急性冠脉综合症-ACS 定义：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高 性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。 共同病理基础不稳定的粥样斑块。急性冠脉综合症 A M I Unstable Angina S C D动脉粥样 硬化斑块50 70 % 劳力性心绞痛斑块 稳定斑块 破裂促炎因素无任何症状 50%=20-50%促 炎 因 素抗 炎 因 素动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂? 1-易损病人: 高危人群; 2-心脏和血液的炎症状态; 3- 血管内皮和斑块的炎症状态; 心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% ACS 占 SCD 的 50% 院外院外SCASCA的存活

2、率的存活率仅仅 5%5%（美国）（美国）40%40% SCA SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下场的情况下80%80% SCA SCA 发生在家里发生在家里1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.心脏性猝死的定义心脏性猝死的定义: : 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡室速室颤心脏性猝死的严重性急性冠脉综合症-ACS

3、 诱因： 1、晨起六时至12时交感神经活性增加。 2、饱餐特别是进食大量脂肪后。 3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧 升、用力大便。 4、休克、脱水、外科手术、严重心律失 常。急性冠脉综合症-ACS 1、临床表现：原有胸痛特点的改变或初 发急性胸痛。 2、心电图：不稳定型心绞痛危险分层： 低危组发作时ST段下移1mm，持续时 间20分钟；中危组发作时ST段下移 1mm，持续时间20分钟；高危组就诊 前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段 下移1mm，持续时间20分钟。急性冠脉综合症-ACS 2、心电图 ST段抬高心肌梗死表现为ST 段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬 高性心肌梗死表现为S

4、T段明显压低。 3、检验：心肌酶谱（特异性最高的心肌 损伤标志物为肌钙蛋白，其次为CK-MB， 敏感性最高的为肌红蛋白）急性冠脉综合症-ACS治疗 1 一般处理：休息、吸氧、止痛、心电监护、 动态复查心电图、动态监测心肌坏死标志物。 2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高危患 者可使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，是 目前作用最快、最好、选择性最好的血小板抑 制剂，作用环节在血小板聚集的最后共同通道 。 3 抗凝：低分子肝素或普通肝素。急性冠脉综合症-ACS治疗 扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （硫氮卓酮）静滴。 受体阻滞剂。 伴有心衰的可使用ACEI或ARB。 他汀类药物：因有调酯外作

5、用故血酯不高 也要用。辛伐他汀、立普妥。急性冠脉综合症-ACS 8 控制血糖。 9 抗心律失常。如胺碘酮、美托洛尔，器 械治疗（安装心脏起搏器、ICD)心肌缺血 可诱发室速、室颤、三度房室传导阻滞、 严重竇缓。急性冠脉综合症-ACS 10、介入血管再通 ST段抬高心肌梗死胸痛 3小时药物溶栓效果同急诊介入治疗，胸痛 3小时有条件首选急诊介入治疗，NSTEMI禁忌 溶栓早期有创治疗建议 UA 或NSTEMI 患者和具有下列 高危因素中的任一项者,做早期有创治疗。尽管采取强化 抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心 肌缺血患者; TnT 或TnI 浓度升高; 新出现的ST 段下 移;

6、 复发性心绞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰症状、S3 奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭杂音。 无创性负荷试验有高危的表现; 左心室收缩功能障 碍(LVEF 0. 40) ; 血流动力学不稳定; 持续性室性心动 过速; 6 个月内做过PCI ; 既往做过CABG。急性冠脉综合症-ACS 11、冠状动脉搭桥术CABG. 严重左主干CAD 做CABG治疗;三 支血管病变做CABG治疗。左心室功能严 重障碍的患者( EF 0. 5) ,存活受益更大; 两支血管病变伴左前降支近段冠状动 脉病变以及左心室功能不全( EF 0. 5) 或负荷试验心肌缺血者,做CABG; 单支 或两支冠

7、状动脉病变、没有左前降支近 段严重狭窄但有大面积存活心肌并负荷 试验显示高危者,做PCI 或CABG; 多支 冠状动脉病变并且冠状动脉解剖适合、 在心室功能正常并且无糖尿病者,做PCI 治疗;急性冠脉综合症-ACS 11、冠状动脉搭桥术CABG. 做PCI 的UA/ NSTEMI 患者,静脉注射GP b/ a 受体拮抗剂; 大隐静脉桥多处 狭窄,尤其是到左前降支的桥血管有严重狭 窄时,再次作CABG治疗; 不适合做再次 外科手术患者的局灶性桥血管病变或多处 狭窄者,做PCI ;急性冠脉综合症-ACS 11、冠状动脉搭桥术CABG。 单支或两支冠状动脉病变、没有左前降支 近段严重狭窄,并且无创检

8、查提示中等范围 的存活心肌和缺血的患者,做PCI 或 CABG; 单支血管病变伴左前降支近段 严重狭窄者做PCI 或CABG; 11、 多支血 管病变并且有糖尿病者,做乳内动脉的 CABG。急性冠脉综合症-ACS 急性心肌梗死AMI全球统一定义 临床分类：急性冠脉综合症-ACS 急性心肌梗死AMI全球统一定义 临床分类：急性冠脉综合症-ACS急性冠脉综合症-ACS 为便于大家了解某一治疗措施或操作的价 值和意义，本文参照我国2010年ACS诊断 和治疗指南，对治疗的建议以国际通用方 式表述如下：急性冠脉综合症-ACS急性冠脉综合症-ACS急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI鉴别诊断：心包炎、

9、肺梗死、 主动脉夹层、气胸、消化道疾病。 应注意非典型部位疼痛、无痛性心肌梗死 和其他不典型的表现。急性STEMI 体检：观察有无皮肤湿冷、颈静脉怒张、 肺部罗音。急性STEMI 心电图：急性STEMI 心肌坏死标志物急性STEMI 心肌坏死标志物急性STEMI 影像学检查急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI危险分层急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI危险分层急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综

10、合症-ACS急性STEMI早期分诊和转运推荐急性冠脉综合症-ACS缩短院内时间延迟：急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI缩短院内时间延迟急性冠脉综合症-ACS 一、急性STEMI入院后初步处理急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI入院后初步处理急性冠脉综合症-ACS 急性STEMI入院后初步处理 镇痛：吗啡急性STEMI二、抗血小板治疗：确诊后即刻使用阿司匹 林03，以后每日01（,A)。氯吡格雷（ 波立维）03（拟直接PCI者最好06）。 住院期间继续口服氯吡格雷75mg/日（ ,A）急性STEMI 抗血小板治疗：GPb/a受体拮抗剂急性STEMI三、溶栓治疗 发病3小时行溶栓治疗，其临床

11、疗效与 直接PCI相当。 发病3小时12小时行溶栓治疗，其疗 效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12小时24小时，如果仍有持续或 间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治 疗仍然有效（a B）。急性STEMI 溶栓适应症急性STEMI 溶栓适应症急性STEMI 溶栓禁忌症急性STEMI 溶栓禁忌症急性STEMI 溶栓禁忌症急性STEMI 溶栓剂的选择：1、非特异性纤溶酶原激 活剂 链激酶、尿激酶 2、特异性纤溶酶原 激活剂 最常用的为人重组组织型纤溶酶原 激活剂 阿替普酶，具选择性，再通率高， 对全身纤溶活性影响小，需同时使用肝素 。急性STEMI 溶栓剂用法及计量。尿激酶150万U溶于100

12、ml生理盐水，30分 钟内静脉滴入，溶栓结束后12小时皮下注 射普通肝素或低分子肝素3-5天。急性STEMI 出血并发症及其处理停用相关药物，输血浆，4小时内使用过 普通肝素的，推荐用鱼精蛋白中和（1mg 鱼精蛋白中和100单位普通肝素）。急性STEMI 疗效评估血管再通的间接判断指标急性STEMI四、PCI治疗1、直接PCI，类推荐急性STEMI PCI治疗1、直接PCI，类推荐急性STEMI 直接PCI, a类推荐急性STEMI 直接PCI，类推荐急性STEMI 2、转运PCI急性STEMI 3、溶栓后紧急PCI：类推荐急性STEMI 溶栓后紧急PCI：a类推荐急性STEMI 五、抗凝：急

13、性STEMI 五、抗凝：急性STEMI 六、抗心肌缺血：硝酸酯类急性STEMI 硝酸酯类禁忌症急性STEMI 七、其他药物1、受体阻滞剂急性STEMI 2、ACEI或ARB急性STEMI急性STEMI急性STEMI 3、醛固酮受体拮抗剂 4、钙离子拮抗剂急性STEMI急性STEMI 5、他汀类药物急性STEMI 八、主动脉-冠状动脉旁路移植术-CABG急性STEMI 九、干细胞治疗急性STEMI 十、特殊类型STEMI1、右室梗死。2、合并糖尿病或肾功能不全。急性STEMI 十一、并发症及处理。1、心力衰竭和心原性休克。急性STEMI 1、心力衰竭和心原性休克急性STEMI 2、左心室游离壁破

14、裂。 3、室间隔穿孔。 4、急性二尖瓣关闭不全。 5、心律失常。急性STEMI 十二、出院前危险性评估。急性STEMI预后 急性心梗预后与梗死范围的大小，侧支循 环产生的情况以及治疗是否及时有关。急 性期住院病死率过去一般为30%，采用监 护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后 降至8%左右，住院90分钟内施行介入治 疗后进一步降至4%左右。急性STEMI 十三、二级预防与康复治疗。1、非药物干预：戒烟、运动、控制体重 。2、药物治疗：抗血小板治疗、ACEI或 ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。3、控制心血管危险因素：控制血压、调 酯治疗、血糖管理、植入式心脏除颤器（ICD) 的应用、康复治疗。 急性冠脉综合症-ACS二级预防：为便于记忆可归纳为A、B、C、 D、E A：aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林和/或 氯吡格雷）ACEI/ARB、anti-anginals抗 心绞痛，硝酸酯类制剂。 B：beta-blocker 预防心律失常，blood pressure control控制好血压急性冠脉综合症-ACS C：cholesterol lowing 控制血脂水平， cigarettes quiting 戒烟 D：diet control 控制饮食，diabetes treatment 治疗糖尿病 E：education exercise谢 谢