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1、 昏迷的诊断及治疗神经内科 罗安民意识清醒的生理学概念 :l意识清醒是心理活动正常的清醒状态，它必须 建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒 机制之间完善的相互作用基础上。机体通过各 种感觉接受外界的适宜刺激，产生神经冲动， 通过脑干的特异性上行投射系统传至大脑皮层 ，同时发出侧支到脑干网状结构联络区，再激 活位于效应区中的上行网状激活系统，后者的 兴奋向上传至脑的非特异性核团，再由此弥散 地投射至大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易 化作用，从而使皮层处于清醒状态。 意识障碍是怎样进行临床分级 的？l 嗜睡 l 昏睡 l 浅昏迷 l 中昏迷 l 深昏迷 嗜 睡 l是意识障碍的早期表现，意识清醒
2、水平 ，精神萎靡，动作减少。患者持续处于 睡眠状态，能被唤醒，能正确回答问题 ，能配合身体检查，但刺激停止后又入 睡。昏 睡l意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫 或教强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后 表情茫然，能简单、含混和不完全地回 答问话，检查时不能合作，刺激停止后 立即进入熟睡。浅 昏 迷l一旦进入昏迷状态，患者表现为意识丧 失，高声喊叫不能唤醒，对第二信号系 统完全失去反应。浅昏迷时对强烈的疼 痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲 避反射，可有较少无意识的自发动作。 腹壁反射减弱，但角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及 生命体征无明显改变。中 昏 迷l对疼痛的反应消失，自
3、发动作消失，四 肢完全处于瘫痪状态，病理反射阳性。 腱反射亢进，角膜反射、瞳孔对光反射 、咳嗽反射、吞咽反射仍存在，但减弱 。呼吸和循环功能尚稳定，抑制达到皮 层下。深 昏 迷l眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔 对光反射、咳嗽反射、吞咽反射消失。 四肢驰缓性瘫，腱反射消失，病理反射 消失。呼吸、循环和体温调节功能发生 障碍，抑制水平达到脑干。 昏迷的神经系统检查及其意义是什 么？l对昏迷患者的检查应有重点地进行，检 查内容包括： （1）意识障碍程度； （2）瞳孔； （3）眼球活动及头眼反射； （4）眼底； （5）呼吸； （6）运动及反射； （7）脑膜刺激征等。 如何进行昏迷的病因分类及鉴别
4、？1）神经系统疾病 可见神经系统的局限性及弥 漫性疾病，大脑半球、脑干和小脑病变均可引 起昏迷。常见的有：1急性脑血管病：脑 出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下水肿、硬膜外 水肿、桥脑出血、小脑出血、大面积脑梗塞、 脑干梗塞、高血压脑病等。2颅内占位病 变：各种脑肿瘤、脑干肿瘤、脑膜白血病等。 3颅内感染：如乙型脑炎、森林脑炎。各 种原因的脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿、重症脑 囊虫病、脑吸虫病等。4脑外伤：挫裂伤 ，脑震荡等。5癫痫：全身性强直阵挛 发作2）系统性疾病 肝性脑病，肺性脑病，尿 毒症，糖尿病性昏迷，高渗高血糖性昏 迷，低血糖昏迷，甲状腺危象，垂体性 昏迷，粘液性水肿昏迷，低钠血症， Add
5、isom病危象等。3）感染中毒性脑病 重症肺炎，细菌性痢 疾，伤寒和败血症等。4）外源性中毒 药物中毒，农药中毒，酒 精中毒，化学中毒，休克，阿斯综合 征，高山性昏迷。GlasgowPittsburgh昏迷评分 表.睁眼反应 自主睁眼 4分 言语呼唤后睁眼 3分 疼痛刺激后睁眼 2分 不睁眼 1分 .运动反应 刺痛能定位 5分 刺痛时能逃避 4分 刺痛时肢体屈曲 3分 刺痛时肢体伸直 2分 无反应 1分 .言语反应 回答正确 5分 回答错乱 4分 语句不清 3分 只能发音 2分无反应 1分 .瞳孔对光反应 正常 5分 迟钝 4分 两侧反应不同 3分 大小不等 2分 无反应 1分 .脑干反射 全
6、部存在 5分 睫毛反射消失 4分 角膜反射消失 3分 眼脑及眼前庭反射消失 2分 上述反射均消失 1分.自发性呼吸 正常 5分 周期性 4分 中枢性过度换气 3分 不规则/低呼吸 2分无 1分 .抽搐 无抽搐 5分 局限性抽搐 4分 阵发型大发作 3分 连续性大发作 2分 松弛状态 1分至的总分为35分。 最高35分，最低7分， 分数越低，提示意识障 碍越重，预后越差如何实施急性脑衰竭的临床治疗 ？l急性脑衰竭是以意识障碍为主的主要表 现的急性危重的临床病理状态，系由多 种病因或病变所致，其发展的严重后果 是颅内高压和脑疝形成，常为致死原因 ，是临床上必须紧急处理的危重症。治 疗原则应是根据不
7、同的病因，有效地采 取综合治疗方案，以控制和逆转急性脑 衰竭的发展，最大限度地减轻脑损害争 取恢复正常功能。 1）病因治疗针对病因及时采取有效的治疗措施是 抢救脑衰竭的关键。如颅内肿瘤、外伤 性血肿和高血压脑出血的大血肿等，应 尽早开颅手术；对各种原因所致的呼吸 和循环障碍、缺氧和代谢障碍等全身性 疾病，应维持良好的呼吸和循环功能； 有水电解质和酸碱平衡紊乱者需积极纠 正；有糖尿病酮症中毒者应给予胰岛素 治疗和补液；急性中毒这需采取有效的 措施清楚毒物和进行解毒。2）一般处理 l保持呼吸道通畅，定时吸痰，给氧，防 止舌根后坠，密切观察并维持呼吸、血 压、脉搏等生命体征，适当补液，并加 强护理。
8、 3）控制脑水肿、降低颅内压 l脑水肿是脑衰竭的重要病理基础，故消 除脑水肿、降低颅内压是脑功能复苏的 一个重要措施。最常用的脱水疗法是采 用高渗脱水剂，如甘露醇、尿素和甘油 等；也可采用利尿剂如速尿；尚有肾上 腺皮质激素和二甲亚砜等。脱水的同时 须注意液体疗法。如药物无法控制者可 选择脑减压术或脑室引留。4）防治合并症 l如防治消化道出血和急性肾功能衰竭， 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，防 止感染，抗惊厥等。 5）低温保护疗法 l通过低温降低脑代谢，减轻缺氧和脑水肿，为脑功能 的复苏提供可能。降温的方法主要有：l1头部降温采用冰槽、冰袋和冰帽。l2体表降温可在体表大血管处，如颈、腋下和腹
9、股沟等处放置冰袋，或用酒精加水进行全身性擦浴。l3体内降温以冰水灌肠或冰水洗胃。应在脑水肿 高峰到来之前完成降温，通常脑温度应降至28，并 维持足够的低温时间，直至病情稳定，一般37日， 必要时应用23周，最少不短于48小时。降温过程要 平稳，为防止寒颤和控制抽搐，可用小量肌肉松弛剂 或镇静剂。复温时需逐渐进行，先自下而上地撤除冰 袋，保持每24小时体温上升12为宜。 6）脑保护剂l通过抗自由基、钙通道阻滞剂和降低脑代谢等 阻止细胞发生不可逆改变，待到对脑组织的保 护作用。这类药物包括：1巴比妥类：可 抑制脑代谢；清除自由基，具有膜稳定作用； 降低颅内压，减轻脑水肿。一般选用超短时作 用的巴比
10、妥类药物，常采用硫苯妥钠30mg/kg 体重，硫戊巴比妥钠20mg/kg体重，戊巴比妥 钠1mg/kg体重。2肾上腺皮质激素、非糖 皮质激素21氨基类固醇等。3甘露醇： 缓慢静脉低注有抗自由基的作用。 l4兴奋性氨基酸拮抗剂。5钙通道阻 滞剂：具有抑制血管收缩及抗自由基作用，并 能抑制血小板聚集。通过对钙通道有关的神经 元受体和脑血管受体作用，保护及稳定神经元 功能，增加脑血灌留，提高对缺血的耐受力。 可用尼莫地平40mg,，每日3次；也可用尼莫 地平48mg或尼莫通10mg缓慢静脉滴注。 6苯妥英钠：可降低脑耗氧量，减少乳酸产 生，提高对脑缺血和脑缺氧的耐受性，稳定细 胞膜等。通常以5007
11、50mg加入10葡萄糖 500750ml中，缓慢静脉滴注。 7富马酸尼唑苯酮：具有显著的脑保 护作用，可使脑代谢率降低2030 ；可清除自由基，有抗氧化作用；稳定 生物膜；有抗血栓A2作用；促进前列环 素生成。通常用量为510mg，每日2 3次静脉滴注，连用5日。由于没有巴 比妥类的麻醉作用及呼吸抑制，易于临 床广泛应用。7）脑营养代谢剂和苏醒剂 l包括：1多肽类：参与改善细胞代 谢，促进蛋白质合成及脑细胞功能的恢 复，这类药物有神经生长因子、脑活素 和爱维治等，脑活素的常用量为每次10 30ml，加入生理盐水250ml中静脉滴 注，每日1次，1020为一疗程，尚未 发现明显的毒副作用。2其他
12、脑营 养代谢剂：有胞二磷胆碱、三磷酸腺苷 、细胞色素C、辅酶A等。 3左旋多巴：多巴胺是CNS重要的神经递质 ，因其不能通过血脑屏障，故临床上则补充多 巴胺的前体物质，即能通过血脑屏障的左旋多 巴。左旋多巴进入神经细胞转化多巴胺和去甲 肾上腺素，能将假神经递质逐出神经末鞘，从 而恢复正常的神经传导功能。主要用于肝昏迷 ，也用于去大脑皮质状态和脑外科疾病所致的 意识障碍。通常用50150mg，静脉滴注； 或35g/d分次口服。4克脑迷：在体内可释放出的活性巯基（ SH）有较强的氧化能力，对脑代谢有促进作 用，加速脑功能恢复。常用1g 加入葡萄糖 500ml 缓慢静脉滴注，冠心病者忌用。5 氯脂醒
13、：能促进脑细胞的氧化还原过程，使大 脑皮质和海马的觉醒反应阀降低，有催醒作用 。常以250mg 肌肉注射或加入5葡萄糖 250ml静脉滴注，每日12次。作用缓慢，常 需维持一段时间才有疗效，高血压和明显感染 者禁用。 6促甲状腺释放激素（TRH）：有抗 中枢神经抑制作用，多改善障碍良好作 用。一般用酒石酸TRH0.5mg肌肉注射 或静脉滴注，每日1次，10日为一个疗 程。 7醒脑静注射液（安宫牛黄注射液） ：有苏醒解痉作用，每次24ml肌肉注 射，或每次48ml加入25葡萄糖液40 ml 静脉注射，每日12次。其他中药如 牛黄清心片、至宝丹和紫血丸等也可选 用。8其他可试用的药物：神经节 苷脂、乙酰谷酰胺、肌苷、磷酸果糖、 都可喜、脑复新、脑复康等。The endThe endThank you Thank you！
