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1、 护护理文理文书书书书 写的基本要求写的基本要求1. 1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（我病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（我院要求一律使用中性黑色笔）院要求一律使用中性黑色笔）2.2. 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。3.3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。护护理文理文书书书书 写的基本要求写的基本要求4.4. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范
2、使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.5. 护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致。6.6. 病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个 错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原 记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横 线划在错字上，并注明修改时间及签名。不得线划在错字上，并注明修改时间及签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹采用刮、粘、涂等方法掩盖或
3、去除原来的字迹护护理文理文书书书书 写的基本要求写的基本要求7.7. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。8.8. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用，采用2424小时制记录。小时制记录。病病历书历书 写中写中经经常出常出现现的的问题问题p p 按出现次数排序按出现次数排
4、序（注：三个以上科室）（注：三个以上科室）1.1. 病历顺序未清理病历顺序未清理 2.2. 无质控员签字无质控员签字 3.3. 入院当天无大便入院当天无大便 4.4. 取消医嘱未及时签字取消医嘱未及时签字 5.5. 皮试执行时间与开医嘱时间一致皮试执行时间与开医嘱时间一致 6.6. 三测单第一天无血压、步行无体重。点线不三测单第一天无血压、步行无体重。点线不 清晰清晰 7.7. 住院天数、手术天数未写至出院当天住院天数、手术天数未写至出院当天病病历书历书 写中写中经经常出常出现现的的问题问题p p 按出现次数排序按出现次数排序8.8. 三测单转页日期未写年三测单转页日期未写年 9.9. 护理记
5、录单页码涂改护理记录单页码涂改 10.10.护士签名潦草护士签名潦草 11.11.出院时间医嘱与三测单不相符出院时间医嘱与三测单不相符 12.12.医嘱单页码填写不及时医嘱单页码填写不及时 13.13.死亡病历临时医嘱未签死亡时间死亡病历临时医嘱未签死亡时间 14.14.有三测单、护理记录单缺项有三测单、护理记录单缺项病病历书历书 写中写中经经常出常出现现的的问题问题p p 针对以上问题作几点说明：针对以上问题作几点说明： 出院病历排列的顺序出院病历排列的顺序 页码不能涂改，写错后可以页码不能涂改，写错后可以在在数字上划两横数字上划两横 杠，再填写正确的页码杠，再填写正确的页码 步行一定要有体
6、重、扶行不需要体重步行一定要有体重、扶行不需要体重 告病危和告病危和I I级护理患者建立压疮上报表和卧位级护理患者建立压疮上报表和卧位 描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录 一次一次病病历书历书 写中写中经经常出常出现现的的问题问题p p 针对以上问题作几点说明：针对以上问题作几点说明： 取消医嘱要签字取消医嘱要签字 当天在当天在18:0018:00以前入院者都需要询问大便并记以前入院者都需要询问大便并记 录录 送病案室的病历必须由科室正护士长签字才送病案室的病历必须由科室正护士长签字才 能送病案室能送病案室 皮试执行时间至少要在开医嘱后皮试执行时间至少
7、要在开医嘱后1515分钟以后分钟以后我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管理工作计计划划p p 成立病历管理小组并明确职责成立病历管理小组并明确职责 组长：黄红霞：组长：黄红霞： 组员：王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵组员：王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵 丹娟、赵阿玲丹娟、赵阿玲我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管理工作计计划划p p 组长职责组长职责1.1. 在护理部的领导下，制定并安排全年的病历在护理部的领导下，制定并安排全年的病历 管理工作管理工作 2.2. 负责每季度病历的质量评审。负责每季度病历的质量评审。 3.3. 负责病历的书写培训。负责病历的
8、书写培训。 4.4. 定期召开小组人员会议、征求意见及时修订定期召开小组人员会议、征求意见及时修订 工作计划。工作计划。 5.5. 负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病 案室检查本科室的病历，检查的病历不少于案室检查本科室的病历，检查的病历不少于 1010份。份。我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管理工作计计划划p p 小组人员的职责小组人员的职责 在护理部的领导下、按照护理病历管理计划在护理部的领导下、按照护理病历管理计划 开展工作。开展工作。 严格按照严格按照20102010版湖北省护理文书书写规范版湖北省护理文书书写规范 ，对全院
9、，对全院 的护理文书书写进行指导。的护理文书书写进行指导。 每季度定期检查在架病历，及时反馈检查问每季度定期检查在架病历，及时反馈检查问 题并提出指导性意见及整改措施。题并提出指导性意见及整改措施。 每月不定期检查终末病历。每月不定期检查终末病历。 每年组织一次病历比赛及优秀病历展。每年组织一次病历比赛及优秀病历展。 病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩 。我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管理工作计计划划p p 人员具体分工人员具体分工 王磊玲负责：王磊玲负责：ICUICU、手术室。、手术室。 陈莉负责：康复科、传染科、肛肠科、皮肤科
10、、肾陈莉负责：康复科、传染科、肛肠科、皮肤科、肾 内科内科 赵阿玲负责：脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外赵阿玲负责：脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外 科、甲乳外科科、甲乳外科 赵丹娟负责：创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠赵丹娟负责：创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠 外科、妇科、产科外科、妇科、产科 赵望兰负责：儿科、新生儿、肿瘤科赵望兰负责：儿科、新生儿、肿瘤科 吴彩霞负责：眼科、口腔科、泌外吴彩霞负责：眼科、口腔科、泌外 科科 黄红霞负责：心内科、消化内科、神经内科、黄红霞负责：心内科、消化内科、神经内科、VIP VIP 内风泌科内风泌科我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管
11、理工作计计划划p p 科内病历管理措施：科内病历管理措施：1.1. 科内成立护理病历质控小组，护士科内成立护理病历质控小组，护士A A任一组任一组 、护士、护士B B任二组病历质控员。科内每个护士任二组病历质控员。科内每个护士 都是病历质控者。都是病历质控者。 2.2. 科内制定护理病历四级管理流程：护士科内制定护理病历四级管理流程：护士-护护 理组长理组长-护理病历质控员护理病历质控员-护士长。护士长。 3.3. 每周制定具体的一天为在架病历质控日，责每周制定具体的一天为在架病历质控日，责 任护士必须完成当日所分管床位病历的质控任护士必须完成当日所分管床位病历的质控 。发现问题当日必须修改完
12、整。护士长检查。发现问题当日必须修改完整。护士长检查 质控的情况。质控的情况。我院我院20122012年年护护理病理病历历管理工作管理工作计计划划p p 科内病历管理措施：科内病历管理措施：4.4. 护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患 患者的病历。护士长当日必须完成这些病历患者的病历。护士长当日必须完成这些病历 的质控。的质控。 5.5. 护士对当日出院患者病历质控完后签字。护护士对当日出院患者病历质控完后签字。护 士长在病历送病案室前再次质控加签才能送士长在病历送病案室前再次质控加签才能送 病案室。病案室。 6.6. 科内制定病历质控奖惩制度。质控员
13、每个月科内制定病历质控奖惩制度。质控员每个月 100100元奖励，对当日出院未质控者每份病历元奖励，对当日出院未质控者每份病历 罚罚1010元。元。问题问题 答疑答疑p p 手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否 要记录在护理记录单上。要记录在护理记录单上。 答：麻醉记录单中有记录，所答：麻醉记录单中有记录，所以以不需要记录。不需要记录。 p p 滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况 。是否翻身一次记录一次，还是每班只。是否翻身一次记录一次，还是每班只 记录一记录一 次。次。 答：皮肤情况每班记录一次，卧位如
14、实记录。答：皮肤情况每班记录一次，卧位如实记录。 p p 健康教育执行单是否随病历走。健康教育执行单是否随病历走。 答：是的答：是的 p p 皮肤粘膜情况在填皮肤粘膜情况在填“其他其他”栏是否要注明其内栏是否要注明其内 容。容。 答：详细记录具体情况答：详细记录具体情况问题问题 答疑答疑p p 瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察 情况写在哪一栏。目前护理记录单上填写位置不够情况写在哪一栏。目前护理记录单上填写位置不够 答：瞳孔写在意识栏、卧位写在皮肤栏、其他的写在纵格栏，答：瞳孔写在意识栏、卧位写在皮肤栏、其他的写在纵格栏，
15、 如还写不下就写在其他栏如还写不下就写在其他栏 p p 护理记录时间凌晨记录为护理记录时间凌晨记录为“3:003:00”还是还是“03:0003:00” 答：答：3:0 03:0 0 p p 心电监护的使用起止时间是否在需要在护理记录单中记录心电监护的使用起止时间是否在需要在护理记录单中记录 答：是答：是 p p 骨牵引针孔处滴酒精是否需要记录在护理记录单中骨牵引针孔处滴酒精是否需要记录在护理记录单中 答：常规的护理措施不记，在观察病情的过程中有异常要如实答：常规的护理措施不记，在观察病情的过程中有异常要如实 记录观察的情况及处理的措施。记录观察的情况及处理的措施。 p p 护理记录中是否要注
16、明第二天手术的麻醉方式及手术名称。护理记录中是否要注明第二天手术的麻醉方式及手术名称。 答：不需要。答：不需要。问题问题 答疑答疑p p 能否取消出院记录的书写能否取消出院记录的书写 答：有护理记录单就需要书写出院指导。答：有护理记录单就需要书写出院指导。 p p 医生未开的观察内容是否需要书写医生未开的观察内容是否需要书写 答：病情观察不是根据医嘱、而是根据疾病的临床表现及症状答：病情观察不是根据医嘱、而是根据疾病的临床表现及症状 。 p p 无特殊情况及观察内容的患者护理记录单可否不写无特殊情况及观察内容的患者护理记录单可否不写 答：是的。答：是的。 p p 手术记录（术前、术后）、转科记录有的科室写，有的科室手术记录（术前、术后）、转科记录有的科室写
