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1、 护理护理 体检体检湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 神经外科神经外科 董利英董利英前前 言言全身体格检查要护士必备的临床技能，要求检查环境，温度适宜，检查内容全面，检查过程规范 有序，尽量减少受检者的体位变动，并 注意保护受检者的隐私。通过本节体格 检查的示范，帮助大家掌握全身体格检 查的内容，方法和顺序。护理查体 是指护士应用望、触、叩、听、嗅 等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查。 区别：护士通过查体的目的,是为 确定护理诊断，制定护理计划提供 依据，因此有别于医生所做的体格 检查。护理查体的准备 1.物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸
2、、笔等。护理查体的准备 2.环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。 3.病人准备检查前应对病人作好解 释工作，解除顾虑，避免使病人有心理 负担；病人应取舒适的体位，能够认真 配合检查。 4.护士操作前必须在患者面前洗手或消 毒手.护理查体方法（一）视诊：是最基本的检查方法之一，既用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观 察, 特殊部位借助仪器进行（胃肠镜 、B超等）。护理查体方法内容：可以观察到患者全身的状态， 如年龄、性别、营养状况等；了解患者 的意识状态，面部表情，姿势体位，肢 体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况， 分泌物、排泄物的性
3、状、量，以及患者 与疾病相关的症状、体征等一系列情况 。护理查体方法（二）听诊：是用听觉听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断不同声音 所代表的不同含义。 方法: 用耳或听诊器。 内容：如听到患者咳嗽，可以通过咳 嗽的不同声音、音调、发生持续的时间 、剧烈程度来分析患者疾病的状态。借 助听诊器可以听到心音、心率、呼吸音 、肠鸣音等。护理查体方法（三）触诊：是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。 方法：浅部触诊法、深部触诊法。 内容：如用触觉来了解所触及体表的温 度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器 的外形、大小、软硬度、移动度和波动感 等。护理查体方法（四） 叩诊：是指通过手
4、指扣击或手掌排击被 检查部位体表，使之震动而产生音响，根 据所感到的震动和所听到的音响特点来判 断被检查部位的脏器有无异常的方法。 方法：间接叩诊法、直接叩诊法。 内容：常用于胸腹部评估，了解检查部 位脏器的大小、形状、位置及密度，如确 定肺下界、心界大小、有无腹水及量等。护理查体方法（五）嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种 气味，判断与其健康状况关系的一种检查 方法。 方法:用手将病人散发的气味扇向自己的 鼻部,仔细辨别气味的特点和性质。 内容：患者的气味可以来自皮肤、黏膜 、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、 排泄物等。护理查体的内容（一）生命体征的检查：体温、脉搏、呼吸、血压。 体温:常
5、用腋温法,正常值:36-37。 高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤 、脑血管意外等。低于正常见于休克 、严重营养不良、甲状腺功能低下及 过久暴露于低温条件下等。 脉搏：正常成人安静状态下脉率60- 100次/分。正常脉律跳动均匀规则， 间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉 管壁光滑、柔软、富有弹性。护理查体的内容 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率 为16-20次/分，节律规则，呼吸运动 均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比 例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为 主，女性以胸式呼吸为主。 血压：正常成人安静状态下收缩压为 90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉 压30-40mmHg。护理查体的内
6、容3、姿势：躯干端正，肢体活动灵 活适度。如疲劳、情绪低落可出 现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛 则捧腹而行。 4、表情：正常、淡漠、烦躁不安 、痛苦、忧郁等。 5、体位：自动体位、被动体位、 强迫体位护理查体方法 6、面容：急性面容、慢性面容、脱水 面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病 面容、肾病面容等甲亢面容满月脸二尖瓣面容护理查体方法黄染皮肤发热面容发绀面容皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌皮下水肿静脉曲张护理查体的内容神经系统检查 意识状态 ：大脑高级神经中枢功能活 动的综合表现,即对环境的知觉状态。 意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。临床分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷。护理查体的内
7、容 嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言 唤醒，醒后能正确回答问题,但反应迟 钝，停止刺激后又入睡. 意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍， 患者的时间、地点、人物定向力发生障 碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻 觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。护理查体的内容 昏睡：病人处于熟睡状态,不易唤醒，在强烈 刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问 ，停止刺激后很快又入睡。 浅昏迷：意识大部分丧失;无自主运动，声、 光刺激无反应，疼痛刺激可有痛苦表情及躲 避反应，各种反射可存在，BP,P,R无明显改 变,可有大小便异常。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反 应，深浅反射均消失，
8、BP,P,R有改变，大小 便异常。护理查体的内容 瞳孔：瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔直 径25mm,两侧等大等圆。双侧瞳孔缩小:有机磷,氯丙嗪,吗啡 等中毒;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔 疝的初期;双侧瞳孔散大:颅内压增高, 阿托品中毒等;单侧瞳孔散大:同侧小脑 幕裂孔疝的进展期;护理查体的内容 瞳孔的形状：正常瞳孔呈圆形。 形状改变常可因眼科疾病引起，瞳孔呈 椭圆形:青光眼；呈不规则形:虹膜粘连 。 瞳孔的对光反应：正常瞳孔遇光收缩,昏 暗处扩大。 对光反应消失:病情危重或深昏迷。护理查体的内容运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。肌张力 ：
9、 是指静息状态下的肌肉紧张度。不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐 动共济失调：指鼻试验、指指试验等护理查体的内容神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射： 刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反 射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查 者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹 壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻 划腹壁皮肤。护理查体的内容2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘 部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊 锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快 速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，
10、自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢 ，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击 髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展 。神经反射检查：浅反射浅反射1 角膜反射2 腹壁反射3 提睾反射（L12 ）4 跖反射（S 1.2）5 肛门反射（骶 4.5 ）T78 T910 T1112神经反射检查：深反射也称腱反射反射程度分级膝反射 (knee reflex)L2-4神经反射检查：病理反射指在正常情况下不出现，当锥体束损害 时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作 用而出现的异常反射。一岁半以内的婴幼儿由于神经系统发 育未完善，也可以出现这种反射，不属 于病理性。神经反射检查：病理反射l
11、1.Babinski征 检查方法同跖反射。巴彬斯基 征阳性表现为拇指缓缓背屈, 其它四趾呈扇形 展开，见于锥体束损害。 2.Oppenheim 征 医师用拇指及示指沿病人胫 骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯 基征。 3.Gordon征 检查时用拇指和其它四指分置于 腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表 现同Babinski征。 4.Chaddock征 用竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止。阳性表现为Babinski征。神经反射检查：病理反射脑膜刺激征135Kernig征颈项强直Brudzinski征 护理查体的内容布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然 伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评 估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现 为两侧膝关节和髋关节屈曲。护理查体的内容3、肌力检查:分6级 0级完全瘫痪，肌力完全丧失； 1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动； 2级肢体可移动位置但不能抬起； 3级肢体能抬离但不能对抗阻力； 4级肢体能做对抗阻力的动作，但肌力减弱 ； 5级肌力正常。护理体检后的护理 安置病人,整理用物. 洗手. 记录操作的过程及阳性体征, 签名.服务态度与熟练程度 语言温和,动作轻柔,能尊重和 关心病人. 操作熟练,动作连贯,时间不超 过15分钟.
