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1、急症患者抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院 抗生素研究所 张永信抗菌药的作用 防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物 改善难治疾患预后、生存率的重要保证常用与滥用 急症含抗菌药处方 30% 不合理用药 40%合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药) 正确的给药方案基本思路l病原不明者，按经验疗法给药l发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌l每个品种最突出的药理特点菌菌药药急症应用抗菌药注意事项 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感 染者，或老幼患者可适
2、当放宽指征。 用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查， 包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不 明的感染，更应重视。 在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验 疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对12种最可 能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后 可再调整。 药物以常用药为主，如 内酰胺类、氟喹诺酮类、 大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用 药、二线药一般不选。 正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静 推。 抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万
3、古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮G杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染） 诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠肝
4、菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物的适应症病原微生物 首选药物 可选药物绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上其他致病菌感染其他致病菌感染q支原体实验室诊断未成为常规q衣原体q真菌增多，
5、药物有限，两性B应用有限q结核杆菌见多，耐药经验疗法(血源感染）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑（院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内） 厌氧菌保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶
6、抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导导管 葡 人工替代物 肠肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢头孢念珠菌 氨基苷绿脓绿脓 经验疗法（脑膜炎）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药4d 同脑外手术后经验疗法（脑脓肿）感染特点 可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古 或紫绀型先心 继发于中耳炎、 厌氧菌、 三代头孢 乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科 +甲硝唑手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢哌拉+三唑巴坦抗菌药吸收Tmax口服1 2h，肌注
7、30 40口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d） 两性B利福平 呋新 酮康唑乙胺丁醇 西丁 （0.4/d）乙硫异烟胺 氨曲南 伊曲康唑氟康唑 美罗培南5FC 四甲硝唑 氧氟沙星阿昔洛韦 环丙培氟阿米卡星万古b -内酰胺类q青霉素类q头孢
8、菌素类q其他b-内酰胺类青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡 肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨青+ +哌拉+ +耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+广谱青的MIC（mg/L）羧苄 哌拉 阿洛 美洛 金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2 肺球 0.15 0.01 0.1 0.025 肠球 25 0.4 0.5 1 大肠 12.5 0.8 1-8 1-2 肠杆 50 1.6 12.5 2-8 肺杆 250 3.1 12.5 12.5 流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2 绿脓 50 6.5 12.5 25 脆弱 4-128 25 1-128 1-128头孢特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱G+
